持续质量改进在提高脑卒中偏瘫患者康复依从性中的应用及康复效果的影响

持续质量改进在提高脑卒中偏瘫患者康复依从性中的应用及康复效果的影响

陈霞萍胡怀宁（通讯作者）

1、新沂市铁路医院江苏新沂221400；2、连云港市第一人民医院222000

摘要：目的探讨持续质量改进理论在脑卒中偏瘫患者康复训练依从性中的应用及康复效果的影响。方法应用持续质量改进理论对100例脑卒中偏瘫患者分别设为对照组和实验组，各50例，两组均实施常规的治疗护理，实验组通过质量改进的方法配合一定的护理干预措施对康复过程中出现的问题进行总结分析，制定加强康复依从性的方案。结果实验组治疗前后依从率、相关知识知晓率、满意度及活动能力对比，P值均＜0.01，差异有统计学意义。两组治疗后依从率、相关知识知晓率、满意度及活动能力对比，P值均＜0.01，差异有统计学意义。结论通过开展持续质量改进积极有效的护理干预措施，对提高脑卒中偏瘫患者康复依从性和提升患者满意度，减少残疾，提高生活质量有明显的促进作用。

关键词：持续质量改进；脑卒中；护理；依从性；知晓率；满意度脑卒中是神经内科常见病、多发病，患者常常伴有偏瘫，因患者对脑卒中相关知识知之甚少，护理措施不到位导致后遗症的发生，我科在实施常规治疗护理基础上，通过开展持续质量改进积极有效的护理干预措施治疗50例脑卒中偏瘫患者，取得了很好的效果，现总结报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年1月～2013年12月在我院神经内科住院治疗的脑卒中患者100例，经头颅CT或MRI检查证实，符合全国第四届脑血管疾病会议制定的诊断标准[1]，发病时间均在48h以内，入院时均有不同程度的偏瘫，意识清醒，无精神障碍，能配合治疗，排除一过性缺血发作。实验组50例，其中男29例，女21例。年龄32～84岁，平均（59.0±11.6）岁。住院时间9～24d，平均（15.3±3.9）d。对照组50例，男31例，女19例。年龄26～85岁，平均（58.5±11.9）岁。住院时间为10～29d，平均（15.4±5.2）d。两组患者性别、年龄、住院天数、依从率、相关知识知晓率、满意度及活动能力等资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1成员组成本科室由6名护士组成质控小组，护士长担任督导工作，主管护师3名，护师2名，持续质量改进前，按照我科制定的脑卒中患者个体情况制定计划，以一对一的形式进行康复，自拟康复训练依从性调差表，包括对患者进行入院时、住院期间、出院时3个时段的临床护理路径，内容包括患者的一般状况、社会资料、抑郁、功能评定、康复锻炼指导、预防复发、饮食及运动等。依从性的评定分两个等级，依从：住院期间主动接受康复训练，不依从：住院期间不接受或不配合康复训练。

1.2.2现状调查持续质量改进前脑梗死患者在实施护理康复过程中的情况及存在的问题，内容包括患者对相关知识（脑卒中病因、症状、临床表现、常用药物使用方法及副作用，饮食、预防复发等）的知晓度不高，患者满意度不高，康复锻炼不能有效执行等[2]，进行数据统计。根据数据统计结果设定目标：患者对相关知识的知晓度达到90%以上，住院患者健康教育满意度提高到95%以上，患者活动能力提高20%以上。

1.2.3原因分析及要素确定从人（护士、患者、家属）、物（资料、材料）、法（方法、操作、管理）、环（环境）等4个方面对脑卒中患者的康复训练不能有效执行进行原因分析。画出因果图，运用鱼刺图对康复训练中不能有效执行原因进行逐层分析，通过论证，确定以下6点为主要因素：（1）新护士较多，专科知识缺乏，沟通知识缺乏，重视不够，导致沟通不到位。（2）宣教内容本身不易理解，不够通俗易懂、直观、生动和没有彩色图案，宣传资料不足。（3）护士不重视效果评价，未制定考核机制。（4）患者自身特点。患者或家属文化水平低理解接受能力差，自我保健意识差，不够重视。（5）无理疗师参与。

1.2.4针对以上6方面原因，制定相应对策。

1.2.4.1首先要加强自身的业务素质，提高护士的专科理论知识及护患沟通技巧。每周进行理论学习，学习内容包括专科理论知识、康复锻炼方法、护患沟通相关知识等等。每月进行护理查房1次[3]，主要内容为脑卒中的病因、临床表现、体征、辅助检查、主要治疗用药（用法、用量、作用、不良反应、禁忌证等）、饮食护理、相应护理问题、健康指导、护理措施、效果评价等。反复强化护士对专科知识、康复锻炼方法、沟通技巧的掌握，在执行的过程中，护士长可加强提问。

1.2.4.2制定简单、通俗易懂、具有彩色图案的宣传资料发给患者并指导患者阅读。内容围绕着脑卒中临床护理路径患者需要掌握的一些知识，包括脑卒中疾病相关知识、用药注意事项、康复锻炼方法、饮食及运动等绘制成具有彩色图案的资料发放给患者讲解并指导其执行。责任护士相对固定，从入院至出院均由责任护士负责。平时注重临床护理路径之前的护患交流，掌握患者的心理，了解患者的家庭情况、日常生活习惯[4]。通过交流，不仅增进了责任护士与患者之间的感情，患者还容易接受和配合。

1.2.4.3反复强化的教育手段是健康教育得到良好效果的保证。脑卒中患者大多数是老年人，其接受知识的能力差，由于疾病影响其反应力、记忆力均低于正常人，甚至有的患者听力、语言、智力障碍导致沟通不畅，再者由于知识结构以及知识水平的不同，使其接受教育的能力也不同，所以我们在实际工作中要以亲切的态度、通俗易懂的语言不厌其烦的反复强化患者要掌握的知识[5]。要教育患者和家属重视疾病保健，防病治病，防患于未然。护士对患者进行康复锻炼指导，

内容包括：协助患者正确摆放功能体位，关节的活动以及肌肉的按摩，示范Bobath握手、翻身训练、下肢的桥式运动等。与患者一起制定康复锻炼计划并督促患者实施。尤其是2012年3月后理疗师的介入，进行床旁电针、肌力训练、关节活动等康复锻炼，使患者的肢体活动能力恢复普遍较前明显提高。

1.2.5组织实施及质控

1.2.5.1科室成员严格按照制定的措施认真执行。每周由护士长组织科室成员集中1次。报告前一阶段质量改进的情况，认真听取小组每一位成员的意见和改进措施，对在活动实施过程中存在的问题及时做出调整，再按新的措施实施下一轮计划，以确保质量改进活动顺利开展。

1.2.5.2不断加强质控，护士长每周都要检查脑卒中患者对康复过程中对相关内容的知晓度及配合程度，询问患者的意见并征求患者的满意度以及肌力恢复的情况，对完成的情况作出评价，评价指标比较实施质量改进前后患者对相关内容的掌握程度、患者的满意度、活动能力（以自主行走、步态蹒跚为例）。

1.3统计学方法全部数据输入电脑，采用SPSS17.0统计软件进行数据处理。两组性别、相关知识知晓率、满意度及活动能力等计数资料采用χ2检验。年龄、住院天数等计量资料以±s表示，对两组数据选择独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

对照组治疗前后依从率、相关知识知晓率、满意度及活动能力对比，χ2值分别为3.348、2.102、0.178、4.320，P值分别为0.067、0.147、0.673、0.038，只有活动能力有统计学意义。实验组治疗前后依从率、相关知识知晓率、满意度及活动能力对比，χ2值分别为34.766、42.667、44.444、24.448，P值分别为0.000、0.000、0.000、0.000，均有统计学意义。两组治疗后依从率、相关知识知晓率、满意度及活动能力对比，χ2值分别为16.877、26.471、40.107、7.853，P值分别为0.000、0.000、0.000、0.005，均有统计学意义。见表1：

表1两组脑卒中患者依从率、相关知识知晓率、满意度、活动能力比较例（%）

组别依从率相关知识知晓率满意度活动能力

实验组治疗前15（30）14（28）16（32）7（14）

治疗后44（88）46（92）48（96）31（62）

对照组治疗前16（32）15（30）16（32）8（16）

治疗后25（50）22（44）18（36）17（34）

3讨论

脑卒中属于神经系统的多发病和常见病，50%～70%的存活者均有不同程度的失语、肢体残疾等症状，给患者带来了身体上和精神上的痛苦和压力，运用持续质量改进的方法在脑卒中偏瘫患者康复中应用目的是使脑卒中患者掌握相关疾病知识，参与早期功能锻炼，预防复发，减少残疾，提高生活质量。但在实施的过程中如果发现患者不能达到预期目标，则通过持续质量改进，不断提高患者对相关知识的知晓率和执行情况。在整个质量管理过程中，全体科室成员都积极参与，学习梅奥的价值观：“把病患的需要放在第一位”，树立患者的需要永远是最重要的理念[7]。重视对患者的健康教育，促进了护士主动采取有效的沟通措施，提高了脑卒中患者相关知识的掌握程度。影响依从性的因素较多，各种与患者、护士、治疗师、治疗环境及医疗组织结构等有关因素均可影响依从性。本调查发现，通过持续质量改进的方法提高脑卒中偏瘫患者康复训练的依从性，首先要让患者及其家属接受康复训练的理念，让患者切实的接受这种理念。护理工作中还要重视康复锻炼的指导，在康复训练过程中要注意随时调整心态，反复讲述康复治疗的重要性，改变患者及家属过分依赖药物作用的思想，利用实例让患者相信康复锻炼的真实效果充，分取得患者的信任与配合，使其积极主动的参与康复；告知患者偏瘫的恢复是需要一段时间的，避免急躁，对待训练要持之以恒，反复练习，对取得的任何进步都要给予肯定和鼓励，使其获得成功的体验，激发患者的康复欲望和潜能，按临床护理径给患者做示范，制定康复计划与目标，督促指导患者执行。同时邀请理疗师的介入，更有利于偏瘫患者的康复，大大降低了患者的残疾率，提高了患者的生活质量，使之早日重新回归社会[9]。

参考文献：

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[2]中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范（上册）[M].北京：华夏出版社，1996：64-66.

[3]纪树荣.运动疗法技术学[M].北京：华夏出版社，2004：342-343.

[4]陈爱萍.高血压病人的治疗依从性与健康教育[J].护理研究，2002，16（4）：187-188.

[5]李踔，倪朝民.脑卒中后抑郁[J].中国康复理论与实践，2005，11（1）：25-27.

[6]冯海霞，石秀娥，王兴武.脑卒中后抑郁的研究进展[J].中国康复理论与实践，2006，12（11）：931-933.

[7]姚斌，尹岭，吴东宇，等.北京万寿路地区老年人卒中后抑郁的调查研究[J].中国康复理论与实践，2005，11（9）：695-697.

[8]彭亚玲，覃小菊.临床路径用于甲状腺肿瘤手术患者的护理研究[J].护理实践与研究，2009，6（3）：15-17.

[9]尹晔.健康教育在神经内科护理活动中的应用[J].医学信息，2010，23（12）：3658-3659.