医院在新农合外伤原因鉴定中的作用和方法探讨

医院在新农合外伤原因鉴定中的作用和方法探讨

彭波

十堰市太和医院医疗公共关系部442000

【摘要】目的认真鉴别外伤原因，严禁将不能报销的费用纳入报销，合理使用新农合基金。方法选择我院2015年1月-2016年3月收治的50例新农合外伤患者作为本次的研究对象，采用文献归纳法：查阅文献、网络检索，调查研究法：调查表格、现场座谈、专家咨询，多方法、多角度探讨新农合外伤原因鉴别方法，分析患者对外伤原因鉴定的满意度。结果通过梳理方法，进行归类总结，将新农合外伤显现在“阳光”下，让不能纳入报销的新农合外伤“无地遁形”，50例患者对外伤鉴定方式的满意度为98.00%。结论医院在外伤鉴别的过程中非常重要，往往“一针见血”，因此应加强医院外伤鉴定作用，维护新农合基金合理使用。

【关键词】新型农村合作医疗；意外伤害；鉴别方法；产生作用

意外伤害是一种外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件[1]，它对人类生命安全、健康及生活质量构成严重威胁，是重要的公共卫生问题，也是世界各国的主要死因之一。因此，进行外伤原因鉴定的意义重大，本文旨在探究在新农合外伤原因鉴定中的作用与方法，详情如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2015年1月-2016年3月收治的50例新农合外伤患者作为本次的研究对象，其中28例男性患者，22例女性患者，年龄最小的21岁，最大的68岁，平均年龄（45.23±3.25）岁，所有患者均在知情同意的前提下纳入本次研究。

1.2方法

1.2.1全面落实“首诊医师负责制”。医院在接诊参合农民外伤住院患者时，应实行首诊医生、主管医师负责制，首诊医生、主管医师要将患者及家属所陈述的外伤原因及经过及时如实的在病历中记载，不得简单笼统的简易描述受伤原因，严禁按照患者的意愿随意篡改外伤原因，对初步判断符合新农合补助规定的，要在患者入院三日内告知新农合补偿政策。

1.2.2设立专门管理机构和经办人员。我院医保办下设有专门新农合外伤管理机构——医保审核处，有专门人员经办外伤审核手续，并设有公示牌，将所有不能纳入核销的人员书写在公示牌上，让经办人员全员通晓这些“意外分子”，防止“漏办、误办和错办”。

1.2.3建立健全新农合外伤病案管理制度。我院建立新农合外伤住院患者院内巡查制度，通过与科主任、主管医师座谈，翻阅病历，结合患者提供的相关书面材料及探视人员传输的信息、患者住院交款方式等，分析掌握受伤发病原因，第一时间掌握了解患者受伤的原因和过程。严格建立病案外伤系统，对新农合病人外伤原因、受伤经过详细记录在案，形成新农合人员、科主任、主管医师、住院医生共同鉴定的外伤病案管理制度。

1.2.4加强同当地新农合经办机构——合管办的联系。严格执行各地合管办对于新农合意外伤害病人住院的规定，严禁将不予纳入报销的患者“拒之门外”，及时向各地合管办通报在院病人的外伤基本情况，做到及时沟通、信息相通。采取“联合禁办”的方法将此类病人纳入报销的范围。

2结果

通过梳理方法，进行归类总结，50例患者中42例对外伤鉴定方式非常满意，6例满意，2例不满意，满意度为98.00%。

3讨论

3.1外伤的特点

3.1.1外伤致病作为疾病的一类特殊形式，在很大程度上比原发疾病更具凶险性。

3.1.2发病急、病因复杂、不可预见。由于意外伤害发生的时间、地点无法预料，具有不可预见性，形式多种多样，瞬间可对当事人产生巨大伤害，所以在意外伤害发病急，病因复杂，无法预料。

3.1.3根据损伤程度大小，发生的医疗费用多少不一，但总体都高出原发疾病水平。意外伤害可对当事人造成巨大的人身伤害和财产损失，况且是无法挽回和不可逆转的，轻则劳命伤财，重则倾家荡产，付出的代价要远比普通的一般自然疾病高出很多[2]。

3.2如何鉴别外伤是否符合政策，能否纳入报销。

我国现行基本医疗保险保障范围一般都规定：应由第三人负责支付的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围（见《中华人民共和国社会保险法》第三十条），作为中国三大基本医疗保险的新农合同样也适用于本条款。通过梳理，再结合实际，斗殴致伤、交通肇事、工伤是参加农村常见的致伤原因[3]，而斗殴致伤特点鲜明、判断简便、线索清晰、定性准确，常为当事双方同时入院，也存在一方住院。而交通肇事、工伤因其极具农村特点，常被隐瞒实情，给外伤的原因调查工作带来许多困难和不可预知因素。

3.2.1肇事车辆及当事人在证照不齐全的情况下，法纪观念淡薄，心存侥幸心理，一旦车祸发生，不敢通过正规渠道划分责任界限，而是私下协商解决，骗保行为也就在所难免；若是证件齐全，但由于司法介入解决的话条条框框太多，费时费力，所以很多人愿意私底下处理。

3.2.2农忙时节，邻里互帮是常事，少不了骨伤肉破，若是当地“民风淳朴”，邻里关系融洽，外伤查因更是云遮雾罩、困难重重。外伤查因主要是依靠首诊医师完成，在首诊医生接诊此类患者时，心中都有大概的受伤原因。笔者在进行问卷调查时大多数医生可能都采用查验伤情、初步判断、详细核实、暗访观察“四步曲”[4]。

3.2.3一般较常见的劳作伤情基本上都可以判断清晰，它的特点是伤势较轻，伤情与患者口述相符，住院后住院医生再详细询问伤情能够应证，基本上可以得到核实；而面对较为复杂的多发伤、复合伤就要另当别论了，它的特点是伤情重、费用高，若是遇上工伤、车祸伤，调查起来阻力还大、干扰还多，要详加甄别，尤其注意收集“蛛丝马迹”[5]。

本次研究结果显示，50例患者对外伤鉴定方式的满意度为98.00%。农合外伤病人在医院住院农合病人总量中占有一定比例，外伤病人住院时间长，花费高，纳入报销的范围有限，对医院的床位周转率、平均费用以及农合管理考核都有很大的影响。我院临床医护人员重视农合外伤患者的管理工作，详细记录外伤住院首诊单，严格规范外伤病历书写，或单独或联合执行上述方法，往往“一针见血”，通常情况下都能够有效杜绝有第三方负责等不符农合政策的外伤纳入报销，有效合理使用新农合基金，保障广大参保患者的利益。

参考文献：

[1]中国保险管理干部学院学报2002年第一期。对意外伤害医疗保险赔付中几个疑难问题的探讨。梁蕊英。

[2]陈小玲，刘丽杭.2009～2010年某县参合农民因疾病和死亡外因住院原因分析[J].中国循证医学杂志，2012，12（9）：1156-1158.

[3]杨瑞婷.提高新型农村合作医疗县及以上医疗机构住院补偿水平研究[D].华中科技大学，2011.

[4]闫小龙，井明霞，张眉等.新疆某贫困县新型农村合作医疗高额住院病例费用特征分析[J].石河子大学学报（自然科学版），2016，34（2）：201-204.

[5]段沁江，王宁，徐芬等.江苏省新农合大病患者医药费用及政策分析[J].卫生软科学，2014，28（7）：419-422.