基于六级电子病历评审构建护理文书质控闭环管理系统

基于六级电子病历评审构建护理文书质控闭环管理系统

陈秀妹邬庆莲刘小春覃晓灵

陈秀妹邬庆莲刘小春覃晓灵

广西柳州市工人医院广西柳州545005

【摘要】目的基于六级电子病历建设，构建护理文书质控闭环管理系统，提升我院临床电子护理文书质量。方法依托医院六级电子病历信息化建设，构建护理文书质控闭环管理系统。实现对护理文书实时监测、智能动态提醒、质量闭环管理、护理文书内涵质量后台人工质控等功能。结果启用护理文书质控闭环管理系统3个月后，护理文书书写合格率明显提升，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论护理文书质控闭环管理系统能够实现对护理文书实时监测、智能动态提醒、质量闭环管理、护理文书内涵质量后台人工质控等功能。有效提升护理文书质量及质控效率，优化了质控模式。

【关键词】电子病历；护理文书；质控系统

六级电子病历评审等级是目前电子病历中的最高等级，其涵盖医、药、护、技流程所有数据的闭环管理[1]。我院高度重视信息化建设及发展，从2016年起以《电子病历系统功能应用水平分级评价》为标准，以六级应用水平为目标全面进行信息化系统的开展及应用。护理文书能客观、真实、全面反应护理工作的服务质量和技术水平，是医疗护理活动的客观真实记录，是病案不可缺少部分。依托医院六级电子病历信息化建设，我院护理部联合信息科及软件公司共同构建护理文书质控闭环管理系统，实现对护理文书实时监测、智能动态提醒、质量闭环管理、护理文书内涵质量后台人工质控等功能。系统自2018年4月在临床启用，效果良好，现报告如下。

1护理文书质控闭环管理系统功能设计

我院护理部组建成立护理信息委员会，由护理信息委员会成员根据《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》中护理文书书写要求及规范。制定符合我院的电子护理文书质量评价指标。以质量评价指标为准则，借鉴医疗质控信息系统构建护理文书质控闭环管理系统，对电子护理文书进行信息化质控。

1.1系统质控的范畴

质控项目包含各类护理评估单、护理记录单、体温单、电子交班报告等，质控方式以信息化网络自动控制及基于系统平台后台人工监控两部分组成。

1.2质控流程

护理文书质控实行三级质量控制管理模式，由护理质量安全管理委员会——系统护理质量管理小组--病区护理质量管理小组组成，三级质控评价指标相同。病区质控登陆护士电子病历工作站进行，护理部质控（二、三级质控）登陆质控管理系统进行。具体质控流程详见图1。

图1护理文书质控流程

2护理文书质控闭环管理系统临床应用

2.1实时监测功能

质控方式以信息化网络自动控制及基于系统平台后台人工监控两部分组成。信息化网络自动控制以护理操作执行时间、医嘱变化为监控点，自动识别护理过程各类信息间的联系，监测出护理病历中完整性、及时性及逻辑性存在的问题。护理文书内涵质量需登录后台进行人工质控。质控员只需登录系统即可实时检查全院所有在运行的病历。

2.2智能动态提醒功能

质控系统与其他系统间数据无缝对接。其他系统数据可同步至质控系统，实现数据共享。护理人员将生命体征等数值录入超过设定阈值时，系统会自动提醒，有效防止护理人员因各种因素录错相关数据。护理人员给患者进行护理风险评估后，系统会自动算出分值，并根据分值自动触发再次评估时限，如护理人员未在规定的时间内再次评估及信息录入，系统会发送提醒信息，并自动算入护理文书录入延时。病区护长及质控员可登陆护士电子病历工作站查阅相关动态提醒信息，督促相关人员及时完善及整改相关内容。

2.3质量闭环管理

我院护理信息委员会遵照相关护理文书书写要求及规范，制定电子护理文书质量评价指标。并将评价指标规则维护入系统，护理质控员通过系统检查病历并勾选扣分项完成评分，将存在问题通过系统反馈给当事人，并获取当事人负反馈信息，三级质控将当月质控存在问题汇总，通过系统上报，每月定期分析护理文书质量问题，护理部、科护士长、科室根据存在问题进行追踪整改，持续进行质量改进。

3应用成效

3.1评价指标

护理文书合格率。随机抽取2018年1月及系统启用后2019年1月系统中各200份电子护理文书，分析护理文书合格率。

3.2统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用（）表示，组间差异、组内差异采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05时为差异有统计学意义。

3.3评价结果

系统启用后，护理文书合格率为95.30％，高于系统启用前的86.33％，P＜0.05，差异有统计学意义。

4讨论

4.1实现文书质控实时监测

传统质控方式以人工随机抽查、终末质量控制为主。而质控系统从传统的末端、事后质控走向过程质控。全院所有在运行的病历都在系统的自动监测中，质控范围覆盖面大，信息录入错误及评估超过时限，系统自动提醒。提升了护理文书质量控制的效率及准确性[2]。

4.2提高护理文书书写质量

本研究结果显示，质控系统启用后，护理文书质量显著提高。系统设置智能动态提醒，减少护理人员数据录入错误及遗漏的发生。有效提升病历书写质量及降低不良事件的发生。

4.3优化质控模式

质控模式由传统的末端、事后质控走向过程质控，质控人员登录质控系统即可实时检查全院所有在运行的病历，系统对质控存在问题可进行自动统计扣分，节省了大量的人力物力，大大提高了质控效率。质控员可将质控存在问题直接通过系统反馈给当事人，当事人登陆病区护士电子病历工作站即可知晓，保证信息的时效性及可追溯性。

5小结

随着信息化技术的快速发展，信息化技术在护理领域也得到了广泛运用，促进护理管理更科学及规范，有效推动护理工作效率及质量。但护理信息化质控体系尚无统一的标准，需继续深入研究，逐步完善及统一信息化质量控制标准，优化质控模式，提高临床电子护理文书质量，建立护理临床决策支持系统知识库，有效指导护理人员的临床决策，保证护理质量安全。

参考文献：

[1]金杨君，应争先，徐星娥，等.手术室麻醉药品闭环管理系统的设计与应用[J].现代医院管理，2018，16（2）：13-15.

[2]廖锦钗，张萍.电子电子护理文书闭环质量控制系统建设[J].医学信息杂志，2016，5（37）：32—35.