下肢深静脉血栓形成诊治新策略

下肢深静脉血栓形成诊治新策略

杜丽苹

杜丽苹（河南郑州大学附属洛阳中心医院血管外科河南洛阳471009）

【中图分类号】R543.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0207-02

下肢深静脉血栓形成是血管外科的常见病、多发病，以下肢（左下肢多见）突然肿胀、疼痛，肢体紫暗或潮红，站立活动后症状加重为临床表现。急性期易并发肺栓塞导致猝死，或血栓进展形成股青肿或股白肿危及肢体，后遗症期易继发足靴区溃疡、深静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张等下肢静脉高压的表现。传统的超声诊断对血栓的长度、部位、性质虽可以诊断，但不及CT血管成像及静脉造影更清晰、全面。治疗上单纯抗凝治疗或全身溶栓治疗存在血栓再通率低、溶栓不彻底、易复发等问题。近年来通过国内外学者的共同努力一种新型的诊治策略逐渐形成，并应用于临床，取得良好的疗效。

1诊断方法的进步与完善

下肢静脉造影一直被认为诊断下肢深静脉血栓形成的金标准，但是其为创伤性检查，且费用相对较高，临床无法作为血管疾病的首选检查方法。近年来，随着医学科学技术的不断进步，下肢深静脉血栓形成的诊断往往首选无创检查。其中彩色超声检查简便、快捷、可重复，适用于对患者的筛查、监测，且敏感性保持在93％～97％，特异性保持在94％～99％[1]，为临床首选。螺旋CT静脉造影(CTV)是近年出现的新的DVT诊断方法，可双侧对比、多方位、多角度、多截面显示下肢静脉病变及侧支循环情况，尤其是髂静脉与周围组织的比邻关系，明确显示导致髂静脉受压综合症的外在因素[2]。在明确诊断的过程中，积极采用“彩色超声-CTV-DSA”模式，可以充分评估DVT患者下肢静脉的病变情况，使诊断更准确、更全面。

2治疗策略的改变

2.1抗凝治疗

在DVT的治疗过程中，抗凝治疗为其标准治疗已被认可，研究已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，防止血栓复发。对于急性DVT患者，推荐皮下注射低分子肝素1次／12h。长期抗凝治疗首选华法林，使国际标准化比值（INR）控制在2.0～2.5之间，疗程1年以上，同时定期检测凝血功能，防止出血并发症发生。近些年一些新的口服抗凝药物已应用于急性DVT的治疗，如直接Xa因子抑制剂利伐沙班等，为DVT的抗凝治疗提供一个简便的单药治疗方案。

2.2溶栓治疗

从单纯的抗凝治疗到抗凝联合溶栓治疗是DVT治疗的重大改变，早期的溶栓治疗可以溶解静脉血栓，缓解血管阻塞引起的急性症状。溶栓药物的给药途径经历全身静脉溶栓、患肢足背静脉溶栓和导管直接溶栓（CDT）三个阶段。全身静脉溶栓血栓部位药物浓度低，且用量较大、疗程长，易并发出血等严重并发症，通畅率低。随着介入技术的发展，CDT应运而生，溶栓药物直接注入血栓内部，药物浓度大、用量小、生物利用度高，可以提高血栓溶解率、保护静脉瓣膜功能，出血并发症少。因此，CDT得以迅速发展，在治疗急性DVT中的作用逐步获得了医学界的认同。

2.3髂静脉病变的处理

有研究表明，左侧髂静脉血栓形成约50%与Cockett综合征有关。对于合并Cockett综合征患者，却难以解决静脉受压、腔内粘连问题，这恰恰是造成血栓再形成的重要因素，也是导致下肢淤滞性皮炎、溃疡等后遗症的根源。Cockett综合症必须处理，是能否治愈DVT的关键。治疗方法有经皮球囊扩张及联合支架置入术，对保持髂静脉通畅率、减少血栓复发更有效。

2.4腔静脉滤器的应用

腔静脉滤器对于DVT后致命性PE的预防起到非常重要的作用，但其适应证及滤器并发症又令人关注。中华医学会放射学分会介入学组专家认为腔静脉滤器置入的绝对适应证有:(1)存在抗凝治疗禁忌证者；（2）抗凝治疗过程中发生出血等并发症；（3）充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者；（4）股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量血栓；（5）急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除者。滤器植入后要坚持口服抗凝剂，使INR控制在2.0-3.0之间，防止滤器继发血栓形成。推荐尽量使用临时性滤器和可取出滤器，以降低由于滤器长期置入而导致的相关并发症。

2.5静脉血栓形成后综合征的处理

静脉血栓形成后综合征(PTS)发生率约为20％～50％[1]。循序气压治疗、穿着医用弹力袜及坚持做静脉体操2年以上，特别要指出的是髂静脉病变型的PTS应积极运用腔内血管成形术解决受压、狭窄或闭塞问题，对促进下肢静脉血液回流，缓解下肢静脉高压，改善静脉功能有积极作用。

3重视危险因素的预防

下肢DVT的危险因素包括年老、长期卧床等。有危险因素患者通过主动运动、被动运动和机械压迫等方法改变肢体血流淤滞状态。

综上所述，我们要积极重视下肢DVT危险因素的预防，以防为主，DVT一旦发病，首先选用最佳的无创检查如彩色超声或CTV明确诊断及病变范围，然后积极进行有效的抗凝、溶栓及血管成形术治疗，抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉的通畅性以及保护静脉瓣膜的结构和功能，预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率，降低血栓复发与PTS的发生率，进而提高我国DVT的诊治水平。

参考文献

[1]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.中华普通外科杂志，2008,23（3）:235-238.

[2]杜丽苹，成新玲，李彦州等.螺旋CT血管成像在诊断静脉疾病中的临床应用价值-附232例病例报道.心肺血管病杂志，2011,30（6）:475-477.