手助腹腔镜外科技术在腹部外科中的应用

手助腹腔镜外科技术在腹部外科中的应用

赵君

赵君（黑龙江省龙江县第一人民医院161100）

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0119-02

【摘要】目的探讨手助腹腔镜外科(handassistedlaparoscopicsurgery，HALS)技术在复杂外科手术中的应用价值。方法2005年2月至2010年12月应用HALS技术治疗113例患者，对临床相关指标，如手术时间、术中出血量、术后并发症等进行观察和分析。结果113例患者中，110例获得成功，术后并发症发生率为5.45%，无死亡病例。结论HALS技术可提高复杂腹腔镜手术的效率和安全性，并在一定程度上保留了微创手术创伤小、康复快的优势。

【关键词】腹腔镜检查手辅助腹部外科病例报告

手助腹腔镜外科（handassistedlaparoscopicsurgery,HALS）技术是20世纪90年代中期发展起来的一种新型的微创手术方式，是在保持气腹状态下，允许外科医师将手进入腹腔协助腹腔镜器械完成较复杂的手术操作［1，2］。它使腹腔镜微创技术和传统的开腹手术最大限度的结合，使患者以尽可能小的创伤治愈疾病。2005年2月至2010年12月我们用蓝碟(Lapdisc)手助系统完成手助腹腔镜手术113例，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组113例中男59例，女54例。平均64.3岁。均经相应的影像学辅助检查和术前、术后病理证实，诊断明确。其中：结肠手术18例，直肠手术7例，胃癌根治术2例，胆肠、胃肠内引流术35例，脾切除术11例，肝脏手术37例，胰腺手术３例。

1.2手术方法

术前根据疾病种类设计手助切口、观察孔及主操作孔位置，必要时加辅助操作孔。病变位置或手术方式尚难确定时，可先行腹腔镜探查，了解腹腔内情况，再确定手助切口及操作孔的位置。在设计的手助切口位置切开腹壁全层，切口长度根据术者手的大小决定，通常是6～7cm。旋开Lapdisc的聚硅酮瓣膜环，直视下将环的腹腔内部分(内套)经切口置入腹腔，确保紧贴壁层腹膜而没有卡压腹腔内脏器。术者非优势手戴无菌手套、涂抹液体石蜡，经环口伸入腹腔，顺时针下压旋紧瓣膜环，即可建立手臂进出腹腔的密闭通道。辅助手和腹腔镜器械共同完成手术操作，部分肠道手术可充分游离病变肠段后，经手助口提出腹腔外完成切除和（或）吻合，切除的标本（肝、脾等）经手助切口取出。

2结果

113例患者中110例手助腹腔镜手术获得成功，成功率为97.35%，中转开腹3例，其中巨脾切除术1例，系术中发现严重的脾周围炎，分离时损伤膈肌，腹腔镜下缝合困难；肝左叶切除术2例，1例为肝左静脉出血，术中止血困难，另１例为肝周围粘连严重。术后6例出现并发症（5.45％），其中切口感染2例，脾切除术后当天腹腔出血1例（经再次行腹腔镜手术止血后痊愈），腹腔残余感染2例，胆肠吻合口漏1例，均对症处理后痊愈。治疗过程中无与Lapdisc相关的并发症，无手术死亡病例。110例手术成功者的治疗情况见表１。表１本组ＨＡＬＳ手术治疗情况(略)

３讨论

因腹腔镜手术缺少三维视觉、手的触觉等，在一定程度上限制了它在复杂外科手术中的应用。HALS技术使术者的手可以接触腹腔内脏器，恢复了手的触觉，并可以鉴别组织、控制出血及帮助牵拉暴露等，弥补了单纯腹腔镜操作的不足，明显提高了手术的安全性［3］。随着手助装置的改进，Handport、Lapdisc、Gelport等的临床应用［4］，使在维持气腹的情况下，辅助手易于进入腹腔进行操作，并使手术在手助和全腹腔镜两种方式之间迅速转换，从而大大推动了HALS技术在复杂手术中的应用。

3.1HALS技术的适用范围

我们认为，单纯腹腔镜手术是操作复杂或困难、中转开腹率高的复杂手术，需要手助提高安全性及缩短手术时间者是HALS的适应证；有较大实质或空腔脏器切除，需要附加腹壁切口取出，如脾切除、肝切除、肠道肿瘤切除等也可考虑采用；此外，可作为中转传统开腹手术的替代或术中暂时需要手的触觉进行探查、分离等操作者也可采用HALS技术。本研究中2例肝左外叶切除者，先行全腹腔镜下操作，因操作困难而中转为手助完成操作。

3.2HALS技术的优越性

我们认为HALS技术能够简化复杂腹腔镜手术的操作过程，提高手术的安全性。(1)术者恢复了手的触觉，提高了手眼配合的协调性，这便于对肿瘤性疾病（结直肠癌、胃癌等）进行探查，了解局部病变的程度及转移情况；还可协助腹腔镜器械完成拔针、打结等操作，明显提高了缝合效率；(2)通过辅助手牵拉可获得最佳手术视野，尤其在胃肠道手术中，通过辅助手牵拉游离的肠管，使切开、缝合、打结更容易，明显加快了吻合速度，降低了手术难度；(3)辅助手与超声刀、EndoGIA等配合使用可以很好的处理血管，控制意外出血，提高了手术的安全性，在本组巨脾切除（10例）、肝切除（37例）术中，利用辅助手有效控制了肝门血管和脾蒂，较易处理术中的意外出血，从而降低了中转开腹率；(4)部分手术步骤，如肠道肿瘤的切除和吻合等可经辅助口在腹壁外完成，体现了腹腔镜技术和传统开腹技术的结合；本组10例右半结肠手术，均在腹腔镜下充分游离后，将标本提出手助切口外，直视下行切除吻合术，进一步降低了手术难度；(5)切除的标本可经手助切口取出，且由于手助装置的保护，有效避免了肿瘤性标本取出时所致的切口种植。本组3例巨脾手术后，标本仍无法直接经辅助口取出，而被迫剪碎后取出；至今所有恶性肿瘤病例均未并发切口种植。

3.3HALS技术的应用技巧

通过初步临床实践，我们体会到，在腹部手术中应用HALS技术应注意两点：(1)手助切口设计：切口位置根据器官的位置和外科医师的左或右力手决定，一般选择非优势手进入腹腔辅助操作，因手在腹腔中占有一定的空间，切口位置应和目标操作区域有一定的距离，以减少辅助手和其他腹腔镜器械发生冲突，并可最大限度的减轻辅助手的疲劳；切口不要离骨性隆起（如肋弓、髂嵴等）太近，以免手助装置的腹腔内环与腹壁结合不紧而影响气腹的维持；两孔（手助孔和主操作孔）与目标操作区域连线形成的夹角控制在60°～90°，可最有效的发挥辅助手的作用；切口位置和方向还应考虑到中转开腹时便于将切口延长扩大；(2)掌握辅助手进腹操作的时机，适时在手助方式和全腹腔镜方式之间转换。由于辅助手在腹腔内占有一定的空间，所以进手辅助操作的时机在不同手术中有差别。如结直肠手术若肿瘤侵及范围较小，可先在全腹腔镜下充分游离病灶；若侵及范围广，与周围粘连重，应尽早进手辅助操作，以降低手术难度，缩短手术时间。

应用HALS技术要求外科医师既具有熟练的腹腔镜操作技术，又有丰富的开腹手术经验，且要有驾驭复杂手术的能力。辅助手专用器械的出现（悬挂在辅助手的手指上，起到解剖镊、针持、手术剪的作用）提高了辅助手的操作效率，降低了操作难度。通过我们初步的临床实践表明，HALS技术虽较全腹腔镜手术创伤大，但仍保留了腹腔镜手术患者创伤小、康复快以及美容效果好等优点，它拓宽了腹腔镜技术的临床应用范围，显示了广阔的应用前景。

参考文献

［1］LitwinDE,DarziA,JakimowiczJ,etal.Ｈandassistedlaparoscopicsurgery(HALS)withthehandportsystem:initialexperiencewith68patients［Ｊ］.AnnSurg,2000,231(5):715-723.

［2］KurianMS,PattersonE,AndreiVE,etal.Handassistedlaparoscopicsurgery:anemergingtechnique［Ｊ］.SurgEndosc,2001,15(11):1277-1281.

［3］TargaronaEM,GraciaE,RodriguezM,etal.Handassistedlaparoscopicsurgery［Ｊ］.ArchSurg,2003,138(2):133-141.