去骨瓣减压术治疗颅内高压的临床效果观察

去骨瓣减压术治疗颅内高压的临床效果观察

张博翔

张博翔（贵州省绥阳县人民医院泌尿神经外科563300）

【摘要】目的探讨去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤颅内高压的临床疗效。方法回顾性分析我院2009年1月-2012年12月收治入院的采用去骨瓣减压术治疗的重度颅脑损伤患者100例临床资料，术后均采用脱水、降温、抗炎、止血、护脑等治疗，半年后统计疗效。结果本组100例均经手术,共死亡8例，病死率为8.0%。生存者中良好72例，中轻残15例，重残6例，植物状态1例。并发症：术后出现脑积水5例，经脱水等治疗可自行吸收，癫痫2例，切口延期愈合2例。结论去骨瓣减压术治疗的能够有效缓解颅内高压状态和降低死亡率,术后并发症发生率低,在改善预后和生存质量方面具有非常重要的意义。

【关键词】标准大骨瓣减压术重度颅脑损伤颅内高压GCS评分

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）26-0203-02

重度颅脑损伤是临床常见的急危重神经外科多发病,具有病情危重、救治困难、高致残率和高死亡率等特点,严重危及患者的生命安全,其治疗以控制和降低恶性颅内高压为主。传统去骨瓣减压术能够改善恶性颅内高压,但减压不够彻底,术后多有并发脑组织膨出或梗死等报道[1]。本科于2009年1月-2012年12月，采用标准大骨瓣减压治疗100例重型颅脑损伤患者，疗效满意，现报告如下。

1.资料和方法

1.1一般资料：选择我院2009年1月-2012年12月收治入院的采用去骨瓣减压术治疗的重度颅脑损伤患者100例，所有患者符合以下标准：①重度颅脑损伤GCS≤8分；②环池受压，中线结构移位小于5mm，无大于25ml的肿物病变；③经过非手术治疗，包括脱水、大剂量的巴比妥治疗、亚低温治疗和过度通气等治疗，均未能控制颅内高压情况者。其中，男65例，女35例，年龄8～52岁，平均35岁。致伤原因，车祸75例，跌伤或高处坠落17例，重物击伤8例；病人入院时格拉斯哥评分(GCS)3～8分，均有不同程度的昏迷及呕吐，瞳孔改变，危重者伴有呼吸障碍等生命体征改变。所有病人均行头颅CT检查，均提示有弥漫性脑水肿，中线结构移位者29例，脑挫裂伤49例，脑内血肿13例，颅底骨折9例，均无大于25ml的占位病变。

1.2治疗方法：两组病例手术前后均采用脱水、适度/过度换气、抗炎、止血、护脑等常规治疗。

1.2.1治疗组采用大骨瓣减压术治疗[2]。具体方法:切口开始于患侧颧弓上耳屏前1cm处，于耳廓向后向上延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额发际。骨窗范围:前达颞窝及额骨隆突，外下部平颧弓，将蝶骨嵴向深处咬除，并咬除颞骨鳞部的下缘，直达颅中窝底，上界达额顶旁开正中线2～3cm。后界达顶结节前缘与外耳轮顶部之假想连线。以蝶骨嵴为基部，弧形或放射状切开硬脑膜。清除颅内血肿及坏死脑组织，彻底止血。全部病例去除骨瓣约12cm×15cm，取大片帽状腱膜片做硬膜腔减压缝合。术后留置硬膜下、外引流管。术后保障气道通畅，防治各种并发症。

1.2.2对照组运用传统骨髓减压术。具体方法:根据颅内血肿或脑挫裂伤部位采用颞顶部或额颞部马蹄形切口，去骨瓣约6cm×8cm，清除颅内血肿及坏死脑组织，彻底止血，取帽状腱膜片做硬膜腔减压缝合。术后留置硬膜下、外引流管。两组皆在半年后统计疗效。

1.3疗效标准：按GOS标准[3]进行疗效评价：（1）良好：恢复良好，能恢复工作、学习，CT检查无阳性结果者；（2）中残：尚存某些神经、精神障碍症状，生活能自理，CT检查基本正常者；（3）重残：意识清楚，生活需他人照料，CT检查有所好转者；（4）植物生存：植物生存或长期昏迷，病情与治疗前比较无改善，甚至恶化者；（5）死亡。

2.结果

本组100例均经手术。其中常规颞顶瓣73例中死亡3例，扩大额颞瓣27例中死亡5例。手术共死亡8例，病死率为8.0%。生存者中良好72例，中轻残15例，重残6例，植物状态1例。并发症：术后出现脑积水5例，经脱水等治疗可自行吸收，癫痫2例，切口延期愈合2例。

3.讨论

重型颅脑损伤有较高的致残率及病死率，颅内高压是重型颅脑损伤致死的主要原因，手术方法是通过内外减压术以达到缓解颅内高压的目的。传统手术采用的局部骨窗，不能彻底止血和清除坏死脑组织，且达不到充分减压的效果。减压性手术是国内外对重型颅脑损伤脑水肿患者常用的治疗措施，但对减压窗的大小尚有争议。近年来有学者报道大骨瓣减压术显示较好疗效[4]。在开颅手术中为了确定去骨瓣方式，应做到术前即对去骨瓣大小及术后脑肿胀有所估计，术前应充分了解及考虑受伤机制及暴力程度，根据CT显示中线移位、脑池及脑室改变、原发损伤灶情况，再决定去骨瓣的术式。去骨瓣减压与否取决于血肿及挫伤的脑组织清除后脑搏动是否恢复，是否有明显的脑肿胀或及脑膨出。本组手术共死亡8例，病死率为8.0%，良好者占72.0%，可见去骨瓣减压能迅速降低颅内压，是作为急诊抢救的最好选择。

参考文献

[1]ToussaintCP,OrigitanoTC.Decompressivecraniectomy.Reviewofindication,outcomeandimplication[J].NeurosurgQ,2008,18(1):45-53.

[2]梁玉敏,高国一,江基尧.去骨瓣减压术治疗重型颅脑创伤的临床应用进展[J].中华创伤杂志,2010,26(1):83-86.

[3]ServadeiF.Clinicalvalueofdecompressivecraniectomy.NEnglJMed,2011,364(16):1558-1559.

[4]TimmonsSD,UllmanJS,EisenbergHM.Craniectomyindiffusetraumaticbraininjury.NEnglJMed.2011,365(4):373.