再谈中医辨证治疗慢性肝病

再谈中医辨证治疗慢性肝病

焦志刚

（呼和浩特市第二医院内蒙古010000）

【摘要】在慢性乙型病毒性肝炎病程进展中呈“慢性肝炎→肝纤维化→肝硬化→肝癌”的发展趋势，会出现多种证型转换律，但慢性肝病的病程长，影响因素多，其病机演变的过程中多有“气郁、痰生、血瘀、正虚”的湿热证特点，故其临床表现纷繁复杂，证型转换多端，临床疗效见效缓慢。现将尽十年的慢性肝病的中医辨证论治的概况综述于下，以开拓广大医学工作者的辩证思路。

【关键词】慢性肝病；中医；治疗

中医的经典著作《黄帝内经·素问》中对肝脏已有比较全面、朴素、形象的论述,如:“肝者,将军之官,谋略出焉。”“肝者,罢极之本,魂之居也。”“肝主敷和。”“诸风掉眩,皆属于肝。”《金匮要略》曰:“知肝之病,当先实脾。”再经过历代医家的医疗实践及经验积累,对肝脏的生理、病理及肝脏的病因、病机有了更加全面、深刻的认识,并出现了许多治疗肝病及肝脏相关疾病的有效方剂。

一.中医辨证治疗

1.辨脏腑论治的角度

有人根据《难经》中“虚则补其母,实则泻其子”的记载，从心进行论治（木火母子关系）；根据《伤寒论》中“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的记载，从脾胃的角度进行论治（木土乘侮关系）；根据“肝肾同源，久病及肾”的名言,从肾的角度进行论治（水木母子关系）。有人从“一贯煎”、“鳖甲煎丸”化裁加减治疗效果显著。有人根据中医的“肺为气之主，主治节，司全身之气机，肺气的宣发，可加强肝气的疏泄；肺气的肃降，则制约肝气之升腾，使肝气保持和畅条达”的理论，从肺的角度进行论治（金木乘侮关系）。总而言之，从脏腑角度进行论治肝病，主要的出发点是从五行的生克乘侮理论。

2.辨气血论治的角度

有人提出了肝病治疗的阴阳气血的辩证层次，即气分证，血分证，阴虚证和阳虚证四大证型。气分证是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段,多为急性肝炎或慢性肝炎急性发作期;以疏肝解郁、清热解毒利湿为主要治疗方法。血分证是指肝病迁延,气分湿热进入血分,多为慢性迁延性肝炎,慢性活动性肝炎和早期肝硬化;以养血活络化瘀,健脾清热利湿解毒立法用药。阴虚证多为肝硬化,患者肝功能损伤严重,肝脾肿大,白/球蛋白倒置,见疲乏低热、两胁疼痛,甚则出血;常用滋阴柔肝,软坚化瘀消痞法治疗。阳虚证是久病脾肾阳虚,多为中期、晚期肝硬化;患者肝萎缩、脾大、腹水,见腹胀、小便不利、面色黧黑等症状;以疏肝健脾、温补脾肾为主治疗。

3.辨证论治的角度

有人把酒精性肝病根据临床表现及病情演变的特点分为初、中、晚三期，早期以肝郁痰阻、肝经湿热多见，临床可见脘胁胀满或胀痛,纳食不馨,或胁下积块,质地柔软等证;中期多见肝胆湿热、食滞痰阻及气滞血瘀,临床可见胁肋胀痛,饮食减少,面色痿黄,胁下痞块明显增大,质地中等,形体逐渐消瘦等证;晚期则多见肝脾血瘀、脾虚水停、脾肾阳虚及肝肾阴虚等多种证候,

4.有人对不同的肝病采取了不同的治法，运用辛开苦降法治疗慢性乙肝；运用温阳化湿法治疗慢性重症肝炎；运用软坚散结法治疗肝硬化。有人以枳术丸为主方加减治疗慢性乙型肝炎；以一贯煎为主方加减治疗肝硬化；以大黄蛰虫丸为主治疗肝癌。有人用益气化湿、健脾补肾之法治疗乙型肝炎HBeAg阳性；用清热解毒、活血理气之法治疗慢性乙肝活动期；用清肝化浊、活血通络之法治疗脂肪肝；用益气活血、软坚化瘀之法治疗肝纤维化。临床可见腹大胀满,如囊裹水,胁下积块,按之坚硬,青筋暴怒,甚则脐心突起,而色痿黄或黧黑,四肢明显消瘦等证。

二.对肝病变局的治疗

有人提出肝厥致痛:肝逆头痛方选五磨饮子(《济生方):积壳、木香、沉香、乌药、槟榔)加钩藤、石决明、磁石等。厥阴头痛，方选吴茱萸汤(<兰室秘藏))、白附子散((世医得效方))等加减。肝咳致痛肝咳出自《素问·咳论》.又称肝经咳嗽。症见咳嗽.两胁下痛，甚至不可转侧.转侧则两胁下满。可用《症因脉治》柴胡饮子(柴胡、黄芩、陈皮、甘草、人参、大黄、白芍).或泻青各半汤(黄芩、桅子、桑白皮、甘草、地骨皮)、积壳煮散(枳壳、桔梗、甘草、细辛、葛根、肉桂、橘红、苏子、姜、枣)加减。

三.中医有效的药对

随着实验的进一步发展，通过大量的临床实践，医疗工作者发现了一系列的治疗肝病的有效药对。如有人用白术和蛰虫的药对来治疗肝病；有人认为赤芍具有很好的消退黄疸，保肝，抗纤维化的作用；用黄芪配莪术来治疗肝病疗效卓著。治又可外治。有人用阿魏配白术、白芥子、三棱、莪术、鸡内金、川芎、红花、丹参为丸内服以缓消症积，以阿魏配山甲、三棱、莪术、生川草乌、蜣螂、芦荟、血竭、官桂、乳香、没药、木鳖子、雄黄熬膏，用时用冰片、麝香少许，贴于肝区，其痛可止；有人最善用生麦芽，或与柴胡，或与茵陈，或与川楝子，或与桂枝等并用。可谓舒肝用药之妙，实可效法。其他的类似药对就不一一列举了。

四.用药规律

有人研究1996年至2016年的文献认为：苦味药之应用占肝病用药之首，共691次，占运用次数的38.05％,常用的有板蓝根、虎杖、丹参、白花蛇舌草、蒲公英、龙葵、桃仁、莪术等；甘味药之应用，占肝病用药的第二位，共653次，占应用次数的35.95％，最常用的有黄芪、党参、甘草等；酸味药之应用，占第三位，共217次，占应用次数的11.94%，酸味药具有收涩固脱的作用，常用于气血精津滑脱之症，最常用的是五味子、乌梅等；辛味药之应用，占第四位，共167次，占运用次数的8.97％，辛味药有芳香走窜、理气活血的作用，常用的如枳壳、陈皮等。此外辛味药还兼有部分活血化瘀的作用；咸味药之应用，占第五位，共92次，占运用次数的5.06%。咸味药有软坚散结作用，最常用的是鳌甲。

从以上统计分析可以看出，苦味、甘味、酸味药占全部用药次数的85.94%，这是和仲景肝病用药五味规律相吻合的，同时也揭示了目前治疗慢性肝炎的三大手段为祛邪、、补虚、活血化瘀

五.结语

综上所述，肝病以“郁”为中心，引起应风之数变而变证较多。“气郁、痰生、血瘀、正虚”的湿热特点贯穿始终。肝木对人体全身气机的条达具有十分重要的作用。同时肝藏血，而内寄相火。故肝病过久势必会伤及血分，人于脉络。在人之体，络脉具有加强十二经脉中表里经之间的联系，渗灌气血，统属全身络脉的作用。《灵枢·痈疽》在阐述人体中营养物质流溢散布情况时明确指出:“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血,血和则孙脉先满溢”。《灵枢·小针解》亦云:“络脉之渗灌诸节者也”,。络脉重在渗灌气血,血行则皮腠得以渗灌,络脉发生病变时常常在血,血滞或血虚则不能渗灌皮腠。若经脉气血运行不畅得不到纠正,则会影响络脉的渗灌功能,故言久病入络。验之于临床，大部分肝病患者多少都会有诸如舌质红、肝掌、蜘蛛痣、白睛红赤、咽喉暗红、手心色红、脸色红滞、面斑起、齿衄等热入血络的临床表现。恰应叶天士《临证指南医案》说:“百日久恙,血络必伤”,“经年宿病,病必在络。”的学说。叶天士得络病学说也是贯穿肝病的证治过程始终的指导学说。肝络是人体络脉中的一小部分。肝病之所以病程日久，缠绵难愈，就是因为痰湿瘀等病理产物留滞于肝络之中，影响其络脉的渗注气血的功能，使病肝络这一病理环节，进而产生肝络病。人体络脉易滞、易瘀、易虚，故对肝络的通补是贯穿治疗始终的红线。能够掌握这一思路对攻克肝病顽症有着重要的意义。