宫颈球囊扩张器在疤痕子宫引产中的应用价值

宫颈球囊扩张器在疤痕子宫引产中的应用价值

魏馨刘鹏敏

长沙市中心医院湖南长沙410011

【摘要】目的观察宫颈球囊扩张器在疤痕子宫足月妊娠引产的临床效果。方法选择有一次剖宫产史的孕足月孕妇36例，有引产指征，无引产禁忌，使用宫颈球囊扩张器促宫颈成熟，然后人工破膜，静滴小剂量缩宫素引产。结果共有25例（69.4%）孕妇促宫颈成熟成功。22例经阴道分娩，3例行二次剖宫产，宫颈成熟后阴道分娩成功率高。且所有入选病例中无一例出现子宫破裂，两组间胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿体重相比较均无统计学意义。结论宫颈球囊扩张器在疤痕子宫引产中应用安全有效。

【关键词】宫颈球囊扩张器；疤痕子宫；引产

随着全面二胎政策的实施，越来越多的疤痕子宫孕妇在分娩方式的选择方面出现了疑惑。由于剖宫产远期并发症的出现，疤痕子宫阴道分娩的尝试成为了我么产科面临的挑战。尤其对于疤痕子宫孕妇足月因为母婴安全问题不能自然临产时，是否可以选择引产阴道分娩终止妊娠成为了关注的热点。目前常用的促宫颈成熟的方法有机械性扩张和药物性方法。药物性方法既往在疤痕子宫中为使用禁忌，时间长，风险高。近年有关于一次性子宫颈球囊扩张器应用于孕晚期引产的报道[1]，但此类报道不多。我科采用一次性子宫颈球囊扩张器促宫颈成熟应用于疤痕子宫孕妇，取得了良好的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1研究对象

选择2015年3月至2018年1月在我院疤痕子宫待产孕妇36例，年龄24-33岁，纳入标准：曾经有过一次且仅有一次剖宫产史孕妇，足月妊娠，单胎头位，无规律宫缩，无胎膜早破，具有引产指征，无引产禁忌，且有阴道试产意愿，并了解试产风险。

根据最终分娩方式将36例孕妇分为阴道分娩组（24例），年龄（29.3±2.2）岁，孕周（40.1±2.4）周，和二次剖宫产组（12例），年龄（29.6±2.8）岁，孕周（40.0±2.6）周，两组年龄、孕周比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

使用cook宫颈球囊扩张器于当晚19：00-20：00放置。步骤：孕妇排空膀胱，取截石位，消毒外阴、阴道，窥阴器暴露宫颈，再次消毒阴道、宫颈，宫颈钳钳夹宫颈起到固定、牵拉作用，无齿卵圆钳钳夹球囊根部，轻柔插入双球囊导管，并保证两个球囊均通过宫颈内口。先逐渐往标注有U的子宫球囊导管内注入40ml生理盐水，向外牵拉导管，使膨胀的子宫球囊压迫宫颈内口，阴道球囊路出宫颈外口，然后往标注有V的阴道球囊导管内注入20ml生理盐水，取出窥阴器，再次检查两个球囊是否位于宫颈的内外口，继续按每次20ml生理盐水向两个球囊导管内注入，至子宫球囊120ml，阴道球囊80ml。用胶布将导管固定在孕妇大腿内侧，无需限制活动。如有疼痛不适或宫缩过强过频繁随时取出，否则则次日的8点左右取出球囊。再次进行宫颈Bishop评分，根据宫颈成熟情况酌情采用人工破膜引产或/和小剂量缩宫素静滴引产。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0软件进行数据处理，计量资料两组间比较采用t检验，计数资料两组间比较采用x2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2.结果

2.1促宫颈Bishop评分比较共有25例（69.4%）孕妇促宫颈成熟成功。22例经阴道分娩，3例行二次剖宫产，宫颈成熟后阴道分娩成功率高，有统计学意义。见表1。

2.2分娩结局所有入选病例中无一例出现子宫破裂，二次剖宫产组有2例因可以子宫破裂行急诊手术，术中未见子宫破裂。两组间胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿体重相比较均无统计学意义。见表2。

3.讨论

近年来，由于全面二胎政策的实施，受多年前剖宫产率较高的影响，疤痕子宫再次妊娠孕妇选择分娩方式成为难题，据统计，疤痕子宫再次妊娠孕妇选择阴道分娩的很少。2006年美国再次剖宫产率达到92%[2]，加拿大2011年的数据显示其再次剖宫产率达81.7%[3]。但是再次剖宫产后可能会发生更多的并发症及后遗症[4]。疤痕子宫二次剖宫产时不仅容易发生盆腹腔粘连，使手术时间延长，增加手术难度，还在一定程度上增加了术中的出血量。所以，降低剖宫产率，尤其是再次剖宫产率成为了我们面临的挑战。有大量的临床资料研究表明，有一次剖宫产史的疤痕子宫孕妇在除外阴道分娩禁忌症后完全可以优先考虑阴道分娩。但当这些孕妇具备引产指征时，引产方式的选择面临困难。一般的药物引产方式时间长或诱发宫缩强，容易造成宫缩乏力、滞产、子宫破裂等风险。所以机械性扩张促宫颈成熟的方式成为了疤痕子宫引产的首选方法。

宫颈球囊是依靠两个球囊之间的压力机械性扩张宫颈，降低了子宫疤痕处的张力[5]，不增加子宫破裂的风险。且刺激产生宫缩温和，孕妇对宫缩的耐受性好。疤痕子宫孕妇阴道分娩子宫破裂的风险为0.3%，需要引产的孕妇风险增至0.47%[6]。所以在使用宫颈球囊促宫颈成熟后，人工破膜或/和静滴小剂量缩宫素时需严密监测胎心及产程变化，密切观察产妇的症状及体征，一旦可疑子宫破裂，能随时行剖宫产术。本文未发现子宫破裂的病例，未发生新生儿重度窒息及围产儿的死亡。

放置宫颈球囊为侵入操作，容易出现感染，所以操作过程严格无菌，注意阴道、宫颈彻底消毒，宫颈钳夹避免用力，损伤宫颈导致出血，放置球囊时动作轻柔，注入生理盐水过程缓慢，避免导致胎膜早破、诱发胎盘早剥等。放置后卧床休息半小时后正常活动。宫颈球囊如未自行脱出，十二小时后取出，减少感染风险。取出后宫颈成熟者尽早人工破膜，视宫缩情况加用小剂量缩宫素静滴。处理时间越短越好。如取出球囊后长时间不处理，有些无明显宫缩的孕妇宫颈会逐渐回缩，影响引产效果。通过本文的观察，宫颈球囊扩张术引产在疤痕子宫中使用方法简单可行，孕妇不舒适度低，安全性强，值得推广应用。

表1两组孕妇使用宫颈球囊扩张器前后宫颈Bishop评分比较

参考文献：

[1]张力，刘兴会，卫蔷.双球囊导管在足月妊娠促宫颈成熟和引产中的应用[J].四川大学学报（医学版），2013，44（3）：497-501.

[2]MartinJA，HamiltonBE，etal.Births：finaldatafor2007[J].NatlVitalStatRep，2010，58（24）：1-85.

[3]IrvineB，DzakpasuS，etal.Perinatalhealthindicators2013：asurveillancereportbythePublicHealthAgencyofCanada’sPerinatalSurveillanceSystem[J].HealthPromotChronicDisPrevCan，2015，35（1）：23-24.

[4]陆莹，郑疆.剖宫产瘢痕子宫妇女再次妊娠阴道分娩的临床观察[J].中国计划生育学杂志，2015，23（4）：254-256.

[5]徐艳.低位水囊在足月妊娠计划分娩引产中的应用[J].山东医学，2011，51：55-56.

[6]JeanneMG，KarenE，etal.VaginalBirthAfterCesarean：NewInsights[M].OregonEvidence-basedPracticeCenter：AgencyforHealthcareReserchandQuality，2010：58-68.