胎盘植入诊治研究进展

胎盘植入诊治研究进展

何周瑜

何周瑜（广西崇左市人民医院产科广西崇左532200）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）09-0331-02

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。是产科少见的可能导致产后出血的严重并发症之一。近几年来，随着人工流产、药物流产以及剖宫产的增加，子宫内膜遭受不同程度的损伤，胎盘植入发病率呈上升趋势[1]。国外文献报道发生率为1/2500，国内最新报道的发生率为0.4%[2]。

1胎盘植入的诊断

目前国内外对胎盘植入的诊断无统一的标准，主要诊断方法有临床诊断、影像学检查及病理诊断。

1.1临床诊断

绝大部分患者有剖宫产或其他宫腔手术史，主要依据产时或术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连，不能分离[3]。

1.2影像学检查

彩色多普勒超声能够很好的反映血流的变化情况。其声像特征为胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，胎盘种植终止区的血管直接位于胎盘之下，胎盘悬浮于扩张的血管之上，部分区域子宫肌层缺失，甚至完全中断。三维彩色多普勒超声对于胎盘植入的发生部位和植入程度有更高的分辨能力。

随着影像学的发展，MRI也逐步应用于临床。MRI不仅能鉴定胎盘植入的类型，还可预测近期出血，但Lam[4]等的临床研究发现，MRI用于产前诊断胎盘植入的敏感性仅为38%，在诊断胎盘植入时并不见得比超声好，只是在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义,且尚未普及，检查费用昂贵，因此使用上有一定局限性，用于产前诊断胎盘植入的价值并不高,该技术应用于此领域尚需进一步的研究。

1.3病理诊断

病理学检查是确诊胎盘植入的方法。病理特点：(1)绒毛直接植入肌层；(2)徒手剥离胎盘及刮宫组织胎盘镜检均见胎盘母体面有子宫肌层碎片[5]。

1.4灰阶检查

灰阶作为一种新型的数字编码超声波技术,对血管、血流及其周围软组织的分辨率很高。正常的子宫肌层和胎盘后子宫肌层内的血管系统在行灰阶检查时表现为胎盘和膀胱间低回声区。有胎盘植入时则表现为:①胎盘后低回声区进行性变薄、消失。②胎盘内出现“瑞士干酪”样回声暗区(胎盘内出现腔隙血流的部位往往缺乏胎盘实质性组织,声像上显示多个暗区,似“瑞士干酪”样)以及无回声区。③膀胱壁与子宫浆膜层间距变小。④膀胱内面局部突起。但近年来,单独应用灰阶诊断胎盘植入的研究较少,大多与其他检查方法联合应用[6]。

此外，有报道对有前置胎盘、剖宫产史及其他子宫手术史的孕妇血清CK、AFP、游离胎儿DNA等指标升高可提示有胎盘植入。其中，孙江川[7]等研究发现以CK活性为95U/L作为诊断胎盘植入的界值，敏感性为91.7%，特异性为88.7%，阳性预测值83.1%，阴性预测值96.8%。

总之,上述各种技术的应用为胎盘植入的产前诊断提供了可能。其中,彩色多普勒超声检查简便易行；当胎盘植入子宫后壁时,MRI具有更高的敏感性；CK、AFP、游离胎儿DNA的检测在诊断胎盘植入方面的应用价值尚没有形成共识。随着医学影像学和分子生物学技术的不断发展,胎盘植入的产前诊断技术将日趋完善。

2胎盘植入的治疗

对于胎盘植入的治疗，应根据胎盘植入类型、患者是否有生育要求及患者的病情而定[8]。对有生育要求且出血可控制、胎盘部分植入且未达浆膜层的患者，可采取保守治疗：

2.1传统保守性手术治疗

2.1.1刮宫术胎盘大部分娩出，胎盘植入较浅，面积较小，出血不多的患者。在B超指示下手术安全，必要时分次刮宫，直至刮净。刮宫前应做好抢救大出血甚至子宫切除的准备[9]。

2.1.2胎盘剔除术剖宫产时发现，部分胎盘植入可用刮匙搔刮或弯组织剪沿植入部分作楔形切除，创面用可吸收缝线“８”字缝合止血或使用B-Lynch缝合术[10]。

2.1.3止血术宫腔填塞纱条止血，双侧髂内动脉或子宫动脉结扎术等。

2.2介入治疗

近年来，随着介入治疗在妇产科领域的广泛应用，选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术也成为治疗胎盘植入的重要方法。国外几个系统综合评价认为，介入治疗在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。对已知或可疑胎盘植入患者，介入治疗可作为一个选择的或预防性的治疗措施[11]。大多数学者的研究认为，行血管性介入治疗对产妇卵巢的分泌功能无影响或即使有影响也是轻微、短暂和可逆的。选择性子宫动脉灌注甲氨蝶岭及子宫动脉栓塞术具有手术简单、可重复性、创伤小、并发症少、止血迅速彻底、可能保留子宫、不影响内分泌等优点，可成为治疗胎盘植入的一种有效方法。随着介入技术的日臻完善，该技术治疗成功率越来越高，明显优于盆腔动脉的结扎术。但最近也有学者认为，这种技术并没有减少子宫切除率。

2.3MTX全身或局部治疗

MTX通过干扰DNA的合成使滋养细胞变性坏死、脱落排出，MTX为抗代谢药物，具有对细胞增生较快的组织敏感的药理特性[12]。对残留在宫腔内的植入胎盘组织应用MTX治疗，可加速其坏死脱落，有利于减少感染机会及切除子宫的可能性。但必须具备以下先决条件：能及时输血，有高效抗生素预防感染，B超监测子宫内容物，血HCG测定了解绒毛活性等。

2.4胎盘植入部位子宫壁切除术

限于胎盘位于子宫角部、宫底部或宫体部。

2.5宫腔镜电切术

近年来可见宫腔镜电切术治疗胎盘植入的相关报道，在麻醉下行宫腔镜电切术治疗胎盘植入，患者较清宫术痛苦小，直视下配合Ｂ超监视易将植入的胎盘组织切除干净，避免清宫术操作的盲目性，手术时间缩短，治疗彻底。同时可以电凝止血，出血量少、损伤小、术后恢复快，保留了子宫，显示出了明显的优势，对于经过反复清宫、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者是一种非常好的选择方法[13]。但也不是所有的胎盘植入都适合于宫腔镜电切术，如宫内胎盘植入物体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的患者、HCG较高、残留物周围血流丰富、大量阴道流血者均不适用于马上行宫腔镜电切术。

另外，亦有报道可用球囊阻断和髂内动脉栓塞的方法来减少术中出血；应用米非司酮治疗胎盘植入，但仅为个案报道，尚未广泛应用。保留子宫是可能的，但要严密随访，警惕迟发产后出血和感染的可能。

保守治疗适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。而对已明确诊断为大面积、穿透性胎盘植入，且无生育要求者，应行子宫切除，因为保守治疗对于这类患者风险较高，效果不好。

总之，无论哪种方法，除子宫切除术外，都要及时复查HCG及B超，及时清宫，防止胎盘植入进一步发展[14]。

参考文献

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[12]乐杰．妇产科学[J]第６版．北京：人民卫生出版社，2004：115.

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