关于病历质量与医疗负荷关系的调查分析

关于病历质量与医疗负荷关系的调查分析

杨国娟

望奎县人民医院152101

【摘要】：随着我国医疗建设不断改革，医院的医疗服务和对病历质量和安全建设有着重要的影响。通过调研病历检查现状，分析其医疗数据和类似医院建设存在的问题，对改善内部病历质量有着重要的意义。在此，本文结合我国医院医疗建设、人力资源管理、电子病历等建设应用案例，达到减轻医院内部建设符合，以提升医疗建设目标。

【关键词】：医疗建设；病历质量；负荷

随着我国医疗建设体系不断完善，以《医疗事故处理条例》为主要建设方向的病历管理、医疗负荷处理成为当代医院建设的主要方向。在医疗保险制度建设下，通过优化医疗行为建设，能够提升临床医师依法行医和规范化治疗的意识。随着我国计算机技术不断发展，信息化数据统计功能完善了医院病历的各项建设，对改善病历记录方式，提高质量做出了重要贡献。在此背景下，患者对病历质量、患者知情权、选择权进行了优化。帮助医院实现了综合化和科学化的发展。笔者结合当代医院病历处理现状进行分析，希望能够为医院建设提供借鉴。

1.医院病历处理存在的质量问题

1.1病历记录真实性存在问题

由于医院内部科室多，住院患者、就诊人员、探亲家属人数较多，因此在病历记录方面存在着一些问题。如患者姓名、年龄、性别、患病史记录容易存在混淆。同时，在患者病历就诊记录中，经常出现有人代笔签字的现象，一人病历中患者确认栏中有多种笔迹，签署的真实性和有效性难以确认。除此之外，医生在病历书写过程中也会让辅助实习医生代签和记录书写病历，这不符合医院专人专职的要求。

1.2病历记录中存在虚假现象

很多医生在进行病历书写时，没有按照本院的病历书写规范，对于一些临床患者的用药信息、禁用药品、换药记录、查房记录都进行过修改。这种不负责的行为，严重医院建设的声誉。

1.3病历记录格式不统一

一些医院在病历资料整理时，往往没有按照一定的格式和规范要求。因此，内部资料管理问题较大。例如，很多医生病患人员较多，因此没有将患者的病患资料进行分类整理，当患者来咨询病历资料的时候不能及时提供资料。此外，每个医生个人性格和记录方式不同，而针对患者开的病历单记录格式不统一，医院内部很难进行整理，这种方式也加重了医院管理负担，可见，这种方式不利于医院进一步发展。

1.4医院内部工作规划存在问题

就目前医院建设现状而言，随着医院专业技术和患者口碑的上升，医院内部的专业医师的工作量也加大。住院医师的工作时间分为“面向患者的就诊”、“查房以及病历记录”、“保证患者医疗健康运行的其他行为等”。不过在实际情况中，医院内部工作规划存在问题，白班、夜班分配不合理。专业医生又往往“身兼数职”，对于院内患者照顾全面。而医生为了加班福利也经常超负荷工作。长久以往，医院不能保障病患的就诊管理质量，综合质量、就诊水平下降。

2.对于影响病历质量与医疗负荷原因分析

医院病历质量参差不齐，一方面是因为医院内部硬件设置落后，不能医生、患者、管理人员提供好的医务处理平台。另一方面，医院内部管理不到位，没有对医院病历进行严格规范化约制。针对临床医生而言，临床工作量较大、病历设计相关内容较多，医生难免分心懈怠。除此之外，医院没有进行专业的医疗病历填写规范培训，因此很多医生都会按照以往的书写习惯进行填写，没有为以后查询和整理进一步打算。可见，这些客观原因影响了医院内部管理运行，对正常的工作管理造成了阻碍。而这些被忽略的细节，对命悬一线的病危患者有着致命的影响。面对着较多的病历质量问题，为减轻医疗负荷、改善内部医疗建设现状，笔者提出以下措施建议，希望能够为医院规范化建设提供借鉴思考：

3.对于提升病历质量，降低医疗负荷的建议

上文可知，医院病历整理和医师工作负荷对医院整体质量都有着重要影响。通过调研分析可知，这和医院内部建设环境、员工重视程度、医院内部培训有着直接关系。对此，建议医院采取合理有效的方式，从而提升病历质量，降低医疗负荷。

3.1提高医院医疗运行质量

提高医疗建设水平，降低内部工资负荷，实现科学化管理。要从医疗建设效率和成本控制入手。对此，建议相关医院企业制定正确的工资制度，强调规范化的工作模式，减少临床医师的超额工作强度。减少不规范化服务对患者医疗服务质量影响。树立一个科学、积极、健康的医院形象。

3.2改善内部管理制度

为了降低医疗负荷过重对病患质量的影响，为群众建立一个安全、高质量、公平公正的医疗卫生体系。建议医院通过科学化的方式来提升临床医生工作质量。通过多途径减轻其工作压力。对此，建议内部合理配置人力资源，借助信息化和电子计算机技术手段改革内部病患病历记录方式。通过统一数据化的方式让患者填写自身病历。从而减轻一项医师医疗负荷强度，保证医疗安全。

3.3利用信息化手段改革患者服务

在当代信息化建设下，传统的手写病历方式面临着一定改革。患者也亟需更加优质和具体的服务。在此背景下，建议医院改革传统的记录体系，和专业计算机系统集成建设企业进行合作，研制并开发适合自身企业发展的病患系统。这样一方面能够优化病历填写，另一方面也能减轻医生负担，让其有着更多的时间和精力专注于病患就诊。为群众提供更多的医疗就诊服务。

4.结语

综上所述，病历质量与医疗负荷都会对医院综合化、现代化、人性化建设造成一定影响。在当前信息化发展背景下，很多医院依旧按照原有的建设方式进行管理。这一方面制约了自身全面发展，另一方面也对患者安全健康就诊造成了阻碍，和医院“救死扶伤”的宗旨相悖。对此，建议相关医院加强对内部病历质量管理，通过统一规范化病历格式，定期资料整理和患者访查的方式降低出错率，确保患者的安全就诊。同时，在医生工作负荷方面，要合理地进行人力资源调配控制，避免疲劳工作，以维护患者的公平、安全就诊。

【参考文献】

[1]黄照权.面对医疗纠纷的危机管理研究[D].北京工业大学,2013.

[2]李文婧.医院医疗质量评价指标体系研究[D].华中科技大学,2008.

[3]续红梅,郭从容,楚恒群.医疗质量与病案质量监控的体会[J].中国病案,2013,9(1):10-12.