超声引导下局部注射甲氨喋呤治疗未破裂型输卵管妊娠

超声引导下局部注射甲氨喋呤治疗未破裂型输卵管妊娠

董明卫

扬州市颐和康复医院225000

摘要：目的探讨经腹壁超声引导下介入治疗未破裂型输卵管妊娠的临床效果。

方法选择45例未破裂型输卵管妊娠患者，经腹壁在超声引导下穿刺输卵管妊娠囊，抽出囊内液体，注入甲氨喋呤50mg，穿刺术后配合口服米非司酮50mg/次，1次/12小时，连续服用3天。观察生命体征，检测治疗前后血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、孕酮以及输卵管妊娠囊大小变化。

结果45例未破裂型输卵管妊娠经治疗后治愈43例，介入治疗成功率95.5%，2例失败，改行手术治疗。

结论经腹壁超声引导下局部注射甲氨喋呤治疗未破裂型输卵管妊娠临床疗效好，值得临床推广。

关键词：未破裂型输卵管妊娠；超声引导；介入治疗；甲氨喋呤

异位妊娠是妇产科临床最常见的急症，发病率呈逐年上升趋势，以输卵管妊娠最为常见。未破裂型输卵管异位妊娠的治疗，临床上往往倾向于手术治疗，但手术治疗痛苦大，费用高，且行输卵管切除术不可避免地损伤输卵管，影响生育功能，对于年轻未育或需保留生育功能者并不适合。随着高敏感快速测定血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）及高分辨阴道超声的不断发展和广泛应用，未破裂型输卵管妊娠的早期诊断率有了明显提高，行保守治疗不仅可避免手术创伤，且输卵管再通成功率高。我院对45例未破裂型输卵管妊娠进行超声引导下妊娠囊内穿刺注射甲氨喋呤，穿刺术后配合口服米非司酮，取得了满意效果。

资料与方法

1．研究对象

输卵管妊娠入选标准[1]：（1）有停经史，停经后有不规则阴道出血或伴有下腹痛；（2）妇科检查于一侧附件区可触及包块或增厚，多伴有触痛；（3）尿妊娠试验阳性，血β-HCG值在100IU/L~5000IU/L；（4）阴道超声显示：宫腔内未见孕囊，附件区可见一类妊娠囊环状高回声结构，壁厚回声强，中央呈无回声，似“甜面圈”，称为甜面圈征（Donut征），包块最大直径＜50mm，包块内妊娠囊直径＜20mm，未发生破裂或流产，盆腔无积液或盆腔积液深度≤20mm；（5）无活动性腹腔内出血，血压脉搏平稳；（6）无甲氨喋呤及米非司酮用药禁忌症；（7）肝、肾、心脏等器官无器质性疾病，无血液病，（8）患者要求保留生育功能，自愿要求保守治疗，并签订病情知情同意书。

2011年3月~2014年4月，在本院妇科病房选择符合上述入选标准的输卵管异位妊娠45例，年龄19岁~36岁，平均28岁，停经35~50天，平均40天。患者入院时病情稳定，无病灶破裂及内出血征像，阴道超声显示宫腔内无孕囊，附件区可探及包块及内见类妊娠囊回声，直径12mm~42mm，其中36例可探及心管搏动，包块周围未见游离性积液。血β-HCG122IU/L~4180IU/L。

2.仪器与方法

采用美国GE-LOGIQP5型彩色超声诊断仪。患者充盈膀胱，取平卧位，超声扫查盆腔情况，确定异位妊娠包块位置，仔细观察妊娠囊大小、回声、与周围组织关系，用彩色多普勒观察包块血流情况，对相关参数做好记录。超声引导选择在腹部距异位妊娠包块最近部位作为穿刺点，尽量避开血管、膀胱及肠管等，常规消毒铺巾，用2%利多卡因局麻，在超声引导下，以手按压腹部，尽量稳定盆腔脏器，将带芯穿刺针刺入妊娠囊中心，拔出针芯，空针筒抽吸囊内液体，超声显示妊娠囊塌陷，超声监视下缓慢将药物（甲氨喋呤50mg溶于注射水约1~2ml）注射到妊娠囊内，等待2分钟左右，迅速放回针芯，连同针芯同时拔出穿刺针，穿刺点消毒加压包扎。注射完毕后观察包块大小，其周边有无积液等，穿刺后配合口服米非司酮50mg/次，1次/12小时，连续服用3天，并予预防感染及止血治疗。

术后观察指标：绝对卧床休息24小时，严密观察临床症状和体征，尤其是腹痛情况。术后定期复查血β-HCG和血清孕酮，如呈下降趋势，以后每周复查一次血β-HCG，直至血β-HCG<5IU/L。术后一周及术后1个月~3个月定期复查超声，了解异位妊娠包块的情况。治疗后每周检查1次血、尿常规及肝、肾功能，观察有无药物的不良反应。

疗效判断标准[2]：治疗后14天行疗效评价。治愈：（1）腹痛症状消失，阴道流血明显减少；（2）阴道超声显示输卵管妊娠囊包块消失或缩小＞30%，心管搏动消失；（3）血清β-HCG＜5IU/L，或下降＜60%。失败：（1）达不到上述治愈标准；（2）治疗期间出现腹痛加重，输卵管妊娠囊破裂，或腹腔内出血增多，或血红蛋白降低，血压下降，生命体征不稳定，需急诊手术；（3）输卵管妊娠囊包块不缩小或继续增大，或出现心管搏动；（4）血β-HCG持续不降或下降缓慢，或者升高。4项出现其一即为失败。

结果

45例输卵管妊娠治疗后其中2例失败，治疗期间1例血β-HCG出现持续不降，1例血β-HCG升高，阴道超声提示附件区包块增大，盆腔积液增多，而改行手术治疗。治愈43例，介入治疗成功率95.5%，血β-HCG在治疗后第3天有30例开始下降，其余13例仍然上升，治疗7天后血β-HCG均下降。注射甲氨喋呤3天后阴道超声检查妊娠囊变形，胚芽及原始心管搏动消失，随诊超声表现为妊娠囊强回声环不规则，显著变形缩小，呈无张力形，数天后妊娠囊消失，超声表现为强而分布不均匀的回声影。45例患者经甲氨喋呤治疗后，无任何不适42例，有轻度恶心、乏力3例，但对日常生活无影响，治疗前后肝、肾功能无明显差异。

讨论

异位妊娠指胚胎着床于子宫体以外的部位，其中以输卵管妊娠最为常见，目前对其诊断主要依靠阴道超声检查及血清中β-HCG的测定。治疗方法为手术治疗和保守治疗。由于育龄期存在保留生育能力的要求，且近年来异位妊娠早期诊断准确率明显提高，一律行输卵管切除已不适合。治疗由以往的手术为主转为药物、介入、手术等综合治疗，其中药物治疗以甲氨喋呤、米非司酮应用最多。甲氨喋呤能够抑制胚胎滋养细胞分裂，米非司酮可以致使黄体萎缩，两者联用能更快的加速胚胎的死亡。甲氨喋呤还能竞争性抑制纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解和溶解，可达到止血的目的，减低异位妊娠治疗过程中的出血量，确保患者的安全[3]。甲氨蝶呤对消化道粘膜上皮、肝细胞、血细胞等均有抑制作用，患者会有恶心、呕吐、口腔溃疡、白细胞下降、肝肾功能异常等不良反应。甲氨蝶呤治疗异位妊娠的给药途径包括口服、静脉、肌肉、病灶局部注射。既往多采用甲氨喋呤肌注全身给药法，有一定毒副作用，不良反应较大。而经超声引导下异位妊娠囊内注药治疗未破裂型输卵管异位妊娠，可直接将药物注入输卵管妊娠囊，更精确地发挥杀胚作用，可有效提高药物利用率，提高血药浓度，有效杀死胚胎细胞，抑制胚胎生长细胞的发育，疗程短，血β-HCG下降较快，减少了用药剂量，对身体毒副作用小，明显提高临床有效率[4]。同时超声介入治疗，对输卵管的正常组织无破坏作用，病灶吸收可保持输卵管通畅，保留输卵管的生理结构，术后输卵管再通率高，最大程度保留了患者的生育能力[5]。

有研究[6]认为异位妊娠保守治疗成功的关键在于治疗前血β-HCG的水平，而附件区包块的大小不一定是保守治疗的主要选择指标。β-HCG可指导临床治疗及预后观察随访，是保守是否成功的“晴雨表”。血β-HCG作为反映滋养细胞活性指标，在保守治疗过程中，如果血β-HCG持续升高则提示异位妊娠囊有破裂倾向，应及时手术治疗。但β-HCG亦存在一定缺陷，如其在诊断早期妊娠敏感，但单次测定意义不大，需动态观察等。而研究发现血清孕酮在妊娠5~10周内相对稳定，与β-HCG值呈正相关，β-HCG可提示滋养细胞的存在，血清孕酮则能提供滋养细胞活力在量方面的信息，二者结合有助于早期异位妊娠的诊断和检测[7]。

本研究中，对45例未破裂型输卵管妊娠在超声引导下介入治疗，成功43例，成功率95.5%，与文献一致[8]。本组病例有2例失败者情况分析如下：（1）1例血β-HCG出现持续不降，考虑个体差异，对甲氨喋呤不敏感；（2）1例血β-HCG升高，阴道超声提示附件区包块增大，盆腔积液增多，考虑妊娠包块破裂致腹腔内出血，急诊行剖腹探查术，发现破裂处水肿明显，考虑妊娠输卵管局部充血水肿，穿刺注药致局部压力升高，破裂出血。

结论

经超声引导下介入注射甲氨喋呤治疗输卵管妊娠，具有局部用药，药量少，创伤小，副作用小，杀胚效果可靠，术后输卵管再通率高等优点，其病变部位及整个操作过程在超声屏幕上清晰可见，可避免盲目性治疗，防止血管损伤，是一种安全、有效的治疗措施，值得临床推广。

参考文献：

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[4]徐连芬，田雪.阴道超声引导下甲氨喋呤注射治疗输卵管妊娠的疗效观察.中国医药指南，2013，23：138.

[5]郑培榆，李应霞，张琴.甲氨喋呤联合米非司酮治疗异位妊娠临床分析.重庆医学，2011，40（20）：2029-2030.

[6]段景和，向阳，刘俊涛，主译.妇产科急症学诊断和处理.北京：人民卫生出版社，2005，49-54.

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[8]孟晓涛，赵莉萍，陈浩，等.经阴道超声引导介入治疗与宫颈注射治疗未破裂型异位妊娠的对比研究.中国医学影像学杂志，2011.5：329-332.