社区老年人健康管理的探讨

社区老年人健康管理的探讨

张玉兰

张玉兰

(包头市第八医院内蒙古包头014040)

【摘要】目的：探讨社区老年人健康管理的意义、方法和效果；方法：通过对健康管理的理解，结合公共卫生服务老年人和慢性病规范管理工作体会，探讨社区老年人健康管理实施过程中对老年人健康状况评估，健康指导方案的制定和实施模式的合理性，总结健康管理的效果和作用。结论：社区老年人健康管理是控制慢性病必不可少的有效举措。

【关键词】社区老年人；健康管理；慢性病

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）09-0285-02

根据世界卫生组织的标准，我国早在20世纪末期就已经步入老龄化国家行列。根据第六次人口普查结果显示我国65岁及以上人口占人口总数的8.87%，因此老年人的健康问题已经成为不可忽视的社会问题，社区加强老年人健康管理势在必行且任重而道远[1]。我国老年人口数量多，老龄化速度快，并存在与经济发展不同步、地区差异大、老龄人口呈现高龄化趋势的特点。随着年龄增长，老年人出现了生理、心理等一系列变化，如身体老化，各种适应能力低下，受慢性疾病的长期折磨，认识能力下降，退休后情感、意识的改变及经济来源受限等，都不同程度地影响着老年人的生活质量，成为严重的卫生保健问题[2]。人口老龄化目前成为许多国家面临的关键性问题，人口的老龄化从某种程度来讲反映了当今社会的进步和科技的发展，从另一方面来讲，也对我国医疗卫生事业提出了更大的挑战。慢性病是导致老年人生活质量下降的最重要原因，同时也给老年人的家庭带来了巨大的经济负担[3]。因此，对老年人实施健康干预变得尤为重要，而作为社区卫生服务机构，对社区老年人的健康管理随着医改的不断深化，基本公共卫生服务以承担了老年健康管理的主要任务。

1.健康管理的概念

健康管理是对个体及群体的健康危险因素进行全面管理的过程，其目的是调动管理对象的自觉性和主动性，有效的利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，达到预防控制疾病的发生，提高生命质量，降低疾病负担的目的[4]。社区老年人健康管理已经成为提高老年人生活质量，实现老有所养的必然趋势，是对老年人的健康进行全面的调查、分析、评估等，并提供适宜的健康指导以及对影响健康的危险因素进行干预的过程。

2.社区老年人健康管理的实施过程

按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》老年人健康管理服务规范要求，每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

2.1对辖区65岁及以上常住居民的健康体检

第一步对各个社区老年人健康体检，包括了解一般情况、生活方式、健康状况、既往史和家族史，一般项目体检和辅助检查。通过体检，对社区老年人的健康状况加以了解，以便有计划、有针对性地开展不同形式的健康教育活动，有效的吸引老年人参与。体检表作为居民健康档案资料的重要内容及时归档，实行信息化管理，规范老年人健康管理，为社区居民开展健康管理服务提供准确有效的数据。

2.2对健康状况和生活自理能力进行评估

第二步是健康状况自评和生活自理能力评估，体检结果对其健康状况进行评估，了解健康状况，评估生活自理能力，从而制定个性化健康干预方案来指导日常生活行为习惯，改变不良生活方式、控制危险因素，提高生活质量。

2.3制定健康指导方案和实施干预

第三步是制定个性化健康干预措施，按照老年人健康状况制定个体化健康指导方案进行干预。个体化健康管理计划应包括体检方案、疾病防治方案、健康教育处方、饮食与运动处方等。健康管理的干预更加注重个性化、实用性，并进行动态管理，把健康管理理念和健康管理方案转变为健康的生活行为方式。对患有慢性病的老年人结合公共卫生服务慢性病面对面随访对有高血压、糖尿病的老年人每季度联系1次，及时了解其健康状况的改变，及时给予适宜的个体化的健康指导，适时调整治疗方案。

2.4对社区老年人健康管理的综合措施

2.4.1开展“四免费”服务即免费测血压、免费建立健康档案、免费开展健康教育咨询并提供健康教育处方、免费为老年人提供每年1次的健康体检。

2.4.2生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

2.4.3进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

2.4.4对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。定期随访，填写随访表，监测血压、血糖等指标，给予用药指导。

2.4.5对体检中发现有异常的老年人建议去上级医院检查；对有严重疾病和慢性病加重等情况，进行社区转诊。

3.健康管理的效果和作用

社区老年人健康管理是控制慢性病必不可少的有效举措[5]。对于社区人群进行统一的健康管理，给其灌输预防疾病的健康知识，嘱其加强预防保健，特别是对有高发风险人群的健康控制，对其给予生活饮食及用药指导，将健康预防理念更加深入人心，能让人们主动接受健康管理，从而更好的促进人们身体健康，有效延缓慢性疾病的发展过程，并最大限度减少疾病的并发症，降低疾病的伤残率和致死率，延长寿命，提高生活质量，使其能够快乐享受老年生活。社区老年人健康管理改善了老年人的生活方式，提高了老年人的慢性病控制满意率以及卫生知识知晓率，对于促进老年人身心健康及生活质量的提高具有重要意义，值得在社区内推广和使用[6]。同时将健康管理与社区卫生服务结合起来，社区与大型综合医院及专科医院形成完善的转诊体系及机制，加强与各部门之间的协调，对于严重疾病，可以及时转诊，及时给予专业治疗，控制疾病的发展趋势，在疾病得到及时合理治疗的同时，简化居民的就医程序，为社区居民提供便利的就医条件，并且在另一方面还能够降低治疗疾病的医疗费用，节省经济开支。对于社区医务人员要进行综合培训，发展全科医师，并培养一定数量的心理咨询师及营养咨询师，针对患者亚健康状态给予适合的心理疏导，并对患者的不同疾病情况及健康状况，制定出科学的一日三餐，既保障每天必须的营养需求，同时更有利于疾病的预防及保健，以更好的预防慢性疾病，控制慢性病。可以说，社区健康管理与当前“医学-生物-社会”的医学模式是相适应的，是行之有效的慢性病控制方式。同时社区实行健康管理增强了与社区居民的亲和力，在一定程度上还增强了社区的整体服务力及综合竞争的能力。

【参考文献】

[1]李芸，籍秋丽.浅谈社区老年人健康管理[J].内蒙古中医药，2011，22：104.

[2]刘娅，王胜今，姜波.吉林省四平地区老年人健康影响因素及对策探析[J].人口学刊，2010，180(02).28.

[3]包思敏，张开金，汤士忠.南京市社区老年人健康管理需求[J].中国老年学杂志，2014，23：6753.

[4]黄建始.什么是健康管理[J].中国健康教育,2007，23（4）:299-300.

[5]隋丽.对社区老年人进行健康管理的成效[J].求医问药(下半月)，2013，11.（5）：319.

[6]郭红每.社区65周岁老年人健康管理分析[J].内蒙古中医药，2014，12：134.