β阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用

β阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用

贾永红

贾永红（黑龙江省木兰县人民医院黑龙江木兰151900）

【中图分类号】R541.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)03-0148-02

【关键词】β阻滞剂心力衰竭药物应用

心力衰竭是指在有适量静脉回心血量前提下，由于心脏收缩及舒张功能障碍，排血量低下，导致组织灌注不足及肺循环、体循环静脉处于淤血的病理状态。心力衰竭是由多种心肺疾病及全身性疾病导致心肌损害所引起。β受体阻断剂主要用于治疗劳力型心绞痛和高血压患者。对于合并心力衰竭患者的治疗，应在有经验的医师指导下使用。不稳定性心绞痛发作时可根据情况应用静脉β受体阻断剂。β受体阻滞剂用于心力衰竭治疗有效的病人则症状可明显改善，运动耐量提高，射血分数增加。一般认为对舒张功能不良性心衰(DHF)选用B阻滞剂治疗可有良好效果。

1心力衰竭的发病机制

血流动力学异常引起神经内分泌的激活，加重心肌损害；神经内分泌的持续激活又可直接损害心肌，加剧血流动力学的异常；而心肌损害、左室进行性扩大和衰竭的结果又导致血流动力学紊乱的加重和神经内分泌系统的激活。如此恶性循环，使心力衰竭由代偿期逐渐转为失代偿期。

2β受体阻断剂的应用

心衰时由于肾血流量减少致肾素分泌增加和交感神经活性增加，加重了心脏后负荷。交感神经活性增加又可致儿茶酚胺浓度增加，刺激心脏β受体，使心率增快和收缩力增强。心衰越重，儿茶酚胺浓度越高，当刺激过久过重时反使β受体感受性降低。细胞膜上受体的密度并非固定不变，随外界刺激而增减。长期受刺激后，β受体数量减少。对受体减少的衰竭心脏，β受体阻滞剂量宜从小量开始，逐渐增加，可望避免初期的不能耐受性，让衰竭的心脏有足够的时间来增加受体的数量，而逐渐恢复潜在的收缩性能。

从体外输入高浓度的儿茶酚胺可损害心脏，若体内产生过多儿茶酚胺同样可致心肌损害。β阻滞剂能对抗心衰时增高的儿茶酚胺浓度，从而保护心肌。

β阻滞剂可增加心肌修复过程中所需的能量，改善舒张期的松弛和充盈，改善心肌顺应性，并能调节前列腺素和肾素释出，以抑制血管收缩。β阻滞剂可有效防止心衰中心律失常的发生：β阻滞剂具有抗缺血及抗心律失常性质，显示且有独特的心肌保护作用。

2.1卡维地洛具有非选择性的β1和β2肾上腺能受体阻断、α1受体阻断和抗氧化特性。通过选择性阻滞α1肾上腺能受体而扩张血管。通过其血管扩张作用减少外周阻力，并有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用。本品无内在拟交感活性，具有膜稳定特性。用于高血压、心绞痛、充血性心力衰竭及心律失常的治疗。开始剂量每次3.125mg，每日2次，可间隔2周后将剂量增加一倍，剂量须增到患者能耐受的最高限度。卡维地洛也可增强其他联合使用的抗高血压药物(如α受体拮抗剂)的作用，或产生低血压。卡维地洛与地尔硫卓合用时，个别患者出现心脏传导障碍(对血流动力学的影响罕见)。但如同其他具有β受体阻断作用的药物一样，卡维地洛与维拉帕米及地尔硫卓等钙通道阻滞剂合用时，应严密监视患者的心电图和血压情况，并严禁静脉联合使用此类药物。高血压患者在卡维地洛与地高辛联合用药时，地高辛的稳态血谷浓度约会增加16％，故在使用卡维地洛的开始阶段、剂量调整阶段及停用卡维地洛时均应加强地高辛血药浓度的监测。卡维地洛可能会增强胰岛素或口服降糖药的作用，而低血糖的症状和体征(尤其是心动过速)可能被掩盖或减弱而不易被发现，因此建议定期监测血糖水平。

2.2美托洛尔(倍他乐克)治疗心力衰竭应在使用洋地黄和(或)利尿剂等抗心力衰竭的治疗基础上使用本药。起初一次6.25mg，一日2～3次，以后视临床情况每数日至一周一次增加6.25～12.5mg，一日2～3次，最大剂量可用至一次50～100mg，一日2次。最大剂量一日不应超过300～400mg。美托洛尔有相对更高的β1受体选择性。美托洛尔无β受体激动作用，几乎无膜稳定作用。有负性变力和变时作用，可减弱与生理和心理负荷有关的儿茶酚胺的作用。降低心率、心排出量及血压。治疗剂量美托洛尔对支气管平滑肌的收缩作用弱，能与β2受体激动剂合用，治疗合并有支气管哮喘或其他明显的阻塞性肺病的患者。美托洛尔对胰岛素释放及糖代谢的影响小于非选择性β受体阻断剂，可用于糖尿病患者。美托洛尔对低血糖的心血管反应如心动过速的影响较小，血糖回升至正常水平的速度较快。本品不可给予心率<45次/min、P-Q间期>0.24s或收缩压<100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者。心力衰竭适应证患者，如果其平卧位收缩压在多次测量时均低于100mmHg，在开始治疗前应对其是否适用本品进行重新评估；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者；对本品中任何成分或其他β受体阻断剂过敏者。不良反应的发生率约为10％，通常与剂量有关。一般副作用：疲劳、头痛、头晕；循环系统：肢端发冷、心动过缓；胃肠系统：腹痛、恶心、呕吐、腹泻和便秘。胸痛、体重增加；循环系统：心力衰竭暂时恶化；中枢神经系统：睡眠障碍、感觉异常；呼吸系统：气急、支气管哮喘或有气喘症状者可发生支气管痉挛。

2.3比索洛尔(康可)在心力衰竭血流动力学异常得到纠正并稳定后使用，剂量应个体化。应从小剂量开始，轻度高血压患者可以从2.5mg开始治疗。应特别注意脉搏和治疗效果。本品宜长期用药。如需停药时，应逐渐停用，不可突然中断。选择性β1阻断剂，在治疗剂量范围内，没有明显的膜稳定作用或内在拟交感作用。在高剂量时(≥20mg)也抑制β2肾上腺素能受体，本品的β1受体阻断作用是其降低血压的主要作用。用于高血压、心绞痛、充血性心力衰竭及心律失常治疗。服药初期可能出现有轻度乏力、胸闷、头晕、心动过缓、嗜睡、心悸、头痛和下肢水肿等，继续服药后均自动减轻或消失。休克；房室传导障碍(二度和三度房室传导阻滞)；病态窦房结综合征；窦房阻滞；心动过缓(50/min以下)；血压过低；支气管哮喘及外周循环障碍晚期。肾上腺肿瘤(嗜铬细胞瘤)，仅在使用α受体阻断剂后方能服用本品。

3临床使用β阻滞剂的几点意见

β阻滞剂治疗心衰应从小剂量开始密切观察下缓慢增加剂量，几周内达到治疗量。心率过快时，可选用β阻滞剂减慢心率。β阻滞剂不可用作急性心衰的治疗，因它初始应用可有血液动力学的急剧恶化。β阻滞剂治疗心衰对象是DCM以及轻度心衰、严重左室功能紊乱并能耐受这些药物的病人。

参考文献

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