特殊环境条件下胫骨骨折手术切口的选择

特殊环境条件下胫骨骨折手术切口的选择

丘元

丘元

(中国第17批援尼日尔医疗队驻津德尔国家医院/广西南宁市中医院骨伤科530001)

【摘要】目的探讨在特殊医疗环境条件下小腿前外侧和前内侧入路治疗胫骨干骨折对切口愈合的影响。方法2012年10月—2013年12月于尼日尔共和国津德尔国立医院骨科收治的31例胫骨干骨折行切开复位，普通加压接骨钢板内固定，其中22例取前外侧切口，9例取前内侧切口。结果取前外侧切口的22例患者有5例切口坏死，感染，经临床换药，切口均愈合，无钢板外露。取前内侧切口的9例患者有3例切口坏死，感染，钢板外露，经临床换药，切口长期不愈，钢板长时间外露，在骨折未愈合情况下被迫取出钢板，行清创缝合后再经较长时间换药，切口2期愈合。结论在特殊医疗环境条件下，对于需行切开复位普通加压接骨钢板内固定的胫骨干骨折的患者，在满足有效固定的条件下，最好选择前外侧切口。

【关键词】胫骨干骨折切口钢板援非医疗

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）18-0160-01

胫骨干骨折是临床常见多发骨折之一，治疗方法分为非手术治疗和手术治疗两大类，常见的手术治疗有骨外固定支架，带锁髓内钉，普通加压接骨板和LC-CDP钢板等。在非洲撒哈拉地区，由于自然环境恶劣，经济贫困落后，对于胫骨干骨折的治疗，除了非手术治疗的方法，普通加压接骨板是手术治疗内植物几乎唯一的选择。又由于医疗卫生环境极差，手术后切口感染率高达30%左右。如何尽可能避免术后切口皮肤坏死，感染，钢板外露，又能使内植物长时间置放至骨折愈合，这成为援非骨科医生需要考虑的问题。笔者对在援非工作期间所做的胫骨干骨折普通加压接骨钢板内固定术的切口选择和术后伤口愈合情况作回顾性总结，现将情况报告如下：

1.临床资料与方法

1.1一般资料

病例采集2012年10月至2013年12月于尼日尔共和国津德尔国家医院(HopitalNationalDeZinder)骨科胫骨干骨折行普通加压接骨钢板固定术31例。全部为闭合性骨折，开放性损伤不在统计之列。内固定材料为普通加压接骨钢板。取小腿前外侧切口22例，其中男15例，女7例。年龄15-68岁，平均31.5岁。致伤原因：交通伤12例，坠落伤5例，摔伤3例，重物压伤2例。骨折部位：上段4例，中段11例，下段7例。伤后至手术时间7-36天，平均18天；钢板置于胫骨内侧面15例，置于胫骨外侧面7例。取小腿前内侧切口9例，其中男7例，女2例。年龄17-65岁，平均29岁。致伤原因：交通伤4例，坠落伤2例，重物压伤2例，打伤1例。骨折部位：上段2例，中段4例，下段3例。伤后至手术时间9-34天，平均16.5天；钢板全部置于胫骨内侧面。

1.2方法

小腿前外侧入路：沿胫骨嵴外侧1cm作向外侧轻微弧形的纵向切口，切开皮肤和皮下筋膜，自骨膜下向内、外侧剥离，范围依需要而定。将胫前肌、伸??长肌及胫前动、静脉，腓深神经等牵向外侧，将骨折复位，根据胫骨骨折张力侧将钢板置于胫骨内或外侧面，冲洗伤口，置胶管穿出皮外引流，全层关闭切口。小腿前内侧入路：沿胫骨嵴内侧1cm作纵向直切口，长度依需要范围而定，切开皮肤和皮下筋膜，将皮瓣向两侧牵开，有限剥离骨膜，将骨折复位，钢板置于胫骨内侧面，冲洗伤口，置胶管穿出皮肤引流，全层关闭切口。

2.结果

22例取小腿前外侧切口患者，术后有5例切口坏死感染，其中3例是下段骨折，2例是中段骨折；3例钢板置于胫骨内侧面，2例钢板置于胫骨外侧面。这5例切口坏死感染的患者，有4例经临床换药，配合应用适当抗生素，伤口均愈合，有1例因切口坏死感染后分泌物较多，切口裂开较大，经行2期清创缝合和换药，切口也愈合，这5例切口坏死感染病例均无钢板外露。9例取小腿前内侧切口患者，术后有3例切口坏死感染，其中2例是下段骨折，1例是中段骨折，经长期临床换药，配合应用适当抗生素，切口均不愈合，且钢板外露，在骨折未愈合情况下，行2期清创，取出钢板螺钉，改行管形石膏外固定，并开窗换药，其中2例切口顺利愈合，1例再行清创，推进皮瓣关闭切口，最终切口也愈合。

3.讨论

小腿前外侧入路和前内侧入路都是治疗胫骨干骨折的常规手术入路。由于胫骨直接位于小腿前内侧的皮下，取小腿内侧纵向直切口，直达骨膜，切口暴露方便简单安全，骨折复位容易，钢板直接置于胫骨内侧面，手术时间短。缺点是一旦切口皮肤坏死，感染，钢板容易直接暴露，造成切口迁延不愈，甚至导致深部骨组织感染，骨延迟愈合或骨不连。而小腿前外侧入路需要牵开小腿前外侧软组织，相对于内侧入路暴露没那么直接，在胫骨干的远端因腓骨及软组织的阻挡，钢板螺钉的置放有一定的困难。当需要将钢板置放于胫骨内侧面时手术切口要相对延长，切口远近端弧度要稍大。对于单独胫骨干骨折，其成角趋势向外[1],张力侧在外侧，钢板需置于胫骨外侧面，选择前外侧入路有利于钢板植入。另外，由于小腿前外侧方有肌肉组织覆盖，血运丰富，切口皮肤不易坏死，且一旦出现切口皮肤坏死，由于其下的软组织?盖，钢板不易暴露。小腿胫腓双骨折绝大部分的移位是向前内成角[1]，张力侧在胫骨内侧面，使用前外侧入路时将内侧皮瓣向内侧牵开，也很容易将钢板置放于胫骨内侧面，且钢板置放位置大部分远离切口，既使部分切口坏死，也不容使钢板外露。唯此等情况下手术切口要较将钢板置放于外侧及内侧入路要作相应延长。

随着对骨折周围软组织更加重视以及对内植物特性的深入研究，钢板螺钉固定骨折趋向于有限地显露骨折而间接复位，尽量地减少紧密接触骨而造成的坏死以及促进骨痂形成[2]。骨外固技术、带锁髓内钉技术、微创钢板内固定技术的成熟及在临床的广泛应用，大切口暴露骨折端，普通加压接骨板的应用已趋于减少。但是对于在落后地区，尤其是非洲撒哈拉贫困落后地区，对于胫骨干骨折的治疗，除了非手术的保守疗法，普通加压接骨板仍然是手术内固定的几乎唯一的内植材料选择。选择适合的手术入路切口，减少手术后出现切口皮肤坏死,感染,钢板外露等棘手问题仍然需要得到援外骨科医生的足够重视。虽然切口皮肤坏死，感染，钢板外露之类的问题，实际上并非闭合骨折切开复位的并发症[1]。而通常与受伤暴力情况，软组织损伤程度，伤后的初步处置是否妥当，手术适应症和时机的选择，手术操作技术及技巧等有关。但是，在非洲撒哈拉贫困落后地区，由于自然环境恶劣，经济基础薄弱，严重缺医少药，存在医护人才短缺且多数水平不高，医疗卫生条件极差，医疗机构手术器械短缺，手术室消毒卫生不符合标准等问题。因此，手术后感染率极高，选择掌握好手术适应症，选择适合的手术入路显得至关重要。胫骨骨折切开复位内固定术后首先关注的是切口的愈合问题[3]。依笔者援非临床工作经验，主张对于在特殊医疗环境条件下，有手术适应症的胫骨干骨折行普通加压接骨钢板治疗的患者，采用小腿前外侧入路切口。

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：1457-1458.

[2]田伟.实用骨科学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2008：481.

[3](美)DonaldA.Wiss,M.D.骨折[M].第1版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：408.