耳鼻喉科急症手术的麻醉

耳鼻喉科急症手术的麻醉

于桂玲

于桂玲（四川省达州市中心医院传染科635000）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0132-02

【关键词】耳鼻喉急症手术麻醉

一、咽部感染

咽部感染除扁桃体炎外，大多无需手术治疗。扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、咽峡炎等感染使用敏感的抗生素一般可以控制，只有少数病人抗生素治疗无效，需手术引流。这种情况下手术极易造成气道梗阻和脓液误吸。随着抗生素的发展，颈深部脓肿的发病率和死亡率已显著下降。

选择麻醉方法时应充分考虑到全身麻醉的危险性，并做好紧急处理的准备。

(一)扁桃体周围脓肿

扁桃体周围脓肿发生在扁桃体包膜以外，常见于软腭，多为单侧。脓肿引起剧烈的疼痛而致牙关紧闭，如果肿胀明显，可出现气道梗阻。合理的抗生素治疗大多有效，如果无效则必须切开引流。手术应尽量避免选择全麻，全麻的危险有：脓液误吸；病人意识消失后气道梗阻加重；使用肌松剂不能解除牙关紧闭，因此无法喉镜窥视和插管。

如果必须选择全麻，应首先估计插管成功的可能性。如果估计插管能够成功，则诱导方法与扁桃体切除术后出血相同，所有进人口腔的器械，如口咽通气道、喉镜、吸痰管、气管插管都应轻柔操作，以免碰破脓肿。如果估计插管的风险很大，则应先在局麻下行气管造口术。这些部位血运十分丰富，而脓肿局部温度升高，使血运进一步增加，因此术中应注意出血量，维持循环稳定。

(二)咽后壁脓肿

咽后壁脓肿按感染部位、急慢性、病人年龄可分为两种类型。在儿童，急性脓肿多位于咽后壁和椎体前筋膜之间的淋巴组织中，通常由鼻、中耳及扁桃体的原发感染转移而来。感染引起严重的咽部和全身症状。肿胀明显时咽后壁前移，可造成气道梗阻。手术治疗与扁桃体周围脓肿相同。

成年人的咽后壁脓肿多为慢性，脓肿位于椎体前筋膜以后，通常由椎体的骨髓炎所致。这种情况可经皮肤切开，在胸锁乳突肌后将脓肿引流到体外。这一类型的咽后壁脓肿麻醉风险相对较小，因为完整的椎体前筋膜可防止脓肿破溃入咽腔。

(三)咽峡炎

咽峡炎是由舌下间隙或下颌下间隙细菌感染所致的口底蜂窝织炎，可危及生命。有报道咽峡炎60%～80%是牙源性的，病人可有或没有拔牙史。其他的局部病因有：下颌骨多发骨折、口底撕裂伤和扁桃体周围脓肿。一些全身疾病，如中性粒细胞减少、联合免疫缺陷病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、糖尿病、肾小球性肾炎以及过敏反应，均可并发咽峡炎。

由于存在感染，局部浸润麻醉效果大多不满意，无法充分引鳌＞致橐┎豢勺⑷烁腥咀橹悦飧腥纠┥ⅲ共∏槎窕?如果病人已有明显的气道梗阻，全麻风险极大。麻醉的首要问题是控制气道，手术前病人随时可能发生窒息死亡。可选择吸入麻醉诱导，保留自主呼吸，气道阻塞没有解除前禁用静脉麻醉药。外科医生应随时做好气管切开的准备，最好在诱导前先在局麻下行气管切开术。

二、鼻出血

术前应详细了解病人的病史，慢性鼻出血的病人常合并一系列器质性病变，如高血压、鼻外伤、血液系统疾病如白血病，或有长期用药史，如双香豆素、阿司匹林等，而且需要服用抗凝剂的疾病本身也会增加麻醉难度。同时应询问有无出血性疾病的家族史。在术前2～3天里，病人大都有鼻腔填塞止血失败的经历，病人处于焦虑紧张的状态，表现为高血压、心动过速，且多合并低血容量。病人可能将大量出血咽下，一方面给估计失血返流误吸。化验必须包括肝功能和凝血功能检查。

术前病人应保持45°坐位。鼻腔的填塞物除引起焦虑、不适、高血压外，在高龄及合并心肺疾患的患者还可导致缺氧、高CO2血症、心律失常甚至心肌梗死。血压过高还会出现脑血管意外。为防止这些并发症，可使用适量镇痛剂或镇静剂。麻醉诱导前应准备好至少两个单位的浓缩红细胞，开放一条较大的静脉用于补液。麻醉诱导时应保持口咽通畅，压迫环状软骨防止返流误吸，尤其是病人意识消失后。麻醉药物的选择以不影响血流动力学为宜。手术结束后待病人完全清醒，能应答方可拔管。

三、喉外伤

喉外伤常复合其他损伤，颈椎损伤、出血、误吸、血气胸、空气栓塞都可导致病人死亡。

如处理得当，即使复杂的喉外伤预后也大多良好。在损伤部位以下行气管造口术，可重建气道，封闭漏气口；气管裂伤缝合即可。应考虑到喉损伤可能合并血管、咽部和食道损伤，并予以适当的处理。

气道梗阻可加重损伤和呼吸窘迫，在饱胃的病人还可诱发误吸，因此控制气道十分重要。极少数的病例可在颈部伤口看到气管的横断面，这种情况下可直接由断面将气管插管插人气管远端。更多的是闭合性损伤，气管插管经过声门时可能使原有的脱位加重，且有可能从气管的破裂处穿到气管以外，造成完全的呼吸道梗阻。因此最好在纤维支气管镜引导下行气管插管，或在局麻下行气管造口术。

气道得到控制后，可选择适宜的麻醉方法，但在确定损伤范围之前应避免使用正压通气。如已发现有皮下气肿应禁用氧化亚氮。

参考文献

[1]吴莉,解雅英.小儿耳鼻喉手术麻醉的新进展.内蒙古医学杂志,2006年12期.

[2]董龙禹,郝丽,王文革,王瑞芬.无肌松丙泊酚瑞芬太尼全凭静脉麻醉在耳鼻喉手术中的应用.山东医药,200747(33).