中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注治疗恶性胸水64例临床观察及护理

中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注治疗恶性胸水64例临床观察及护理

刘进兰

刘进兰

（王开传染病医院山东枣庄277500）

【摘要】目的：探讨中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注治疗恶性胸水的临床效果与护理方法。方法：对64例恶性胸水患者给予中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注，并加以精心护理。结果：本组患者恶性胸水完全缓解34例，部分缓解20例，无效10例，总有效率84%，无一例出现护理并发症。结论：中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注治疗恶性胸水疗效确切，精心护理是患者康复的重要保障，值得临床推广。

【关键词】中心静脉导管；顺铂；恶性胸水；护理

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）28-0162-02

恶性胸水是一种常见的肿瘤并发症，它生长速度快，常伴有胸闷、气短、心悸、不能平卧、进行性加重的胸痛等症状，并造成大量的体液和蛋白质消耗，严重影响患者的生活质量和生存时间[1]，因而恶性胸水的有效控制对缓解症状、减轻痛苦、提高生活质量和挽救延长生命具有重要意义，治疗过程中的护理问题逐渐引起人们的广泛重视。由于全身化疗的副作用大、疗效差，为提高治疗效果，我们从2009年12月到2013年7月应用中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注治疗恶性胸水64例，并给予精心护理，取得满意效果。现报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

本组符合恶性胸水诊断标准的住院病例64例，男52例，女12例，年龄29～73岁，平均53岁，治疗前经完善检查，无心、肝、肾及造血功能障碍，血分析正常，预计生存期大2个月以上。

1.2恶性胸水诊断标准

①晚期癌症患者，呼吸困难、胸闷，听诊呈现实音；②胸部摄片、B超、CT扫描证实有胸腔积液；③胸水细胞学检查发现恶性肿瘤细胞；④排除其他原因所致的胸水[2]。

1.3治疗方法

协助医师让患者反坐于椅子上，以胸部B超定位处为穿刺点，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻，试抽出胸水后，穿刺针刺入胸腔，经穿刺针置入导丝，拔出穿刺针，经导丝引导中心静脉导管，拔出导丝，调整引流管，接一次性引流袋，有血性胸水引流出，无菌包扎，固定，首次放胸水不能超过1000mL。在尽量排尽胸水后，注入0.9%氯化钠注射液30mL加顺铂40mg，同时注入地塞米松注射液10mg，预防胸腔粘连及发热反应，夹闭引流管，48小时后再恢复引流。每周灌注一次，灌注后半小时给予0.9%氯化钠注射液100mL加昂丹司琼注射液8mg静脉滴注，以减轻不良反应。灌注后第7天进行胸部X线、B超检查，观察胸水变化情况，仍积液者重复治疗。若积液每日引流量小于或等于50mL，可协助医生拔管。

1.4疗效标准

参展WHO标准评价疗效。①完全缓解（CR）：胸腔积液消失，至少持续4周；②部分缓解（PR）：胸腔积液显著减少，至少在50%，并维持4周以上；③无效（NC）：积液减少不足50%，或增加但不超过25%；④进展（PD）：积液显著增加或患者死亡[3]。CR+PR为有效率（RR）。

1.5护理方法

1.5.1心理护理由于患者及家属对中心静脉导管胸腔闭式引流及灌注知识缺乏了解，易心存疑虑，产生紧张、恐惧心理，术前我们耐心讲解置管术的重要性、必要性及安全性，详细讲解中心静脉导管胸腔闭式引流具有以下优点：操作简单，不需要切开皮肤，管腔细、创伤小；患者痛苦少，可自己活动；治疗期间患者不感觉局部疼痛，能做到有效的咳嗽和深呼吸；减压缓慢，引流速度容易控制，可避免由于排液过快引起的呼吸困难、虚脱、血压下降等症状和复张性肺水肿[4]；感染机会少，容易拔管，伤口愈合后无瘢痕。通过讲解，消除了患者及家属的紧张情绪和思想顾虑，提高了患者对治疗的依从性。

1.5.2操作中的护理在协助医师操作时，我们密切观察患者的反应，若有胸闷、头晕、面色苍白、出汗、心悸等胸膜反应或出现咳嗽、咳泡沫痰等表现，立即通知医师停止操作，并皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml，平卧后监测生命体征，进行其他对症处理。

1.5.3中心静脉导管的护理保持管道系统封闭、无菌、固定与通畅。保持管道连接处衔接牢固，随时检查引流装置有无脱落，告知患者若中心静脉导管与输液器连接处脱离时，立即把中心静脉导管外露部分反折用手捏紧，并迅速告知医护人员。搬动病人或更换引流袋时，应双重夹闭引流管，保持胸壁引流之处敷料清洁干燥，一旦渗湿及时更换，同时用碘伏消毒穿刺点，严格无菌操作，预防感染。协助病人半卧位和经常改变体位，依靠重力引流，定时挤压胸腔闭式引流管，防止其阻塞、扭曲和受压，保持引流通畅。拔管后密切观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏液、出血等症状，若出现时及时通知医生，并协助处理。

1.5.4顺铂胸腔灌注后的护理灌注的前1天复查尿素氮及外周血象，出现明显的尿素氮增高或白细胞降低时需等其恢复后再行胸腔灌注。顺铂胸腔灌注后嘱患者每15分钟变换体位1次，注药后2小时内尽量保持头低足高位，使药物与胸腔充分接触且均匀分布，以提高疗效。

1.5.5饮食护理使用顺铂胸腔灌注时，患者常有食欲下降、恶心、呕吐等反应，灌注前嘱患者空腹或少量进食，灌注后进食清淡易消化食物，少量多餐，同时注意食物色、香、味的调整，感到恶心时嘱患者慢慢地做深呼吸。

2.结果

本组恶性胸水完全缓解34例，为53%，部分缓解20例，为31%，无效10例，为16%，总有效率84%，未发生护理并发症。

3.讨论

中心静脉导管胸腔闭式引流以重力引流为原理，维持胸腔负压，引流胸腔内积液，促进肺扩张，能够更好地改善胸腔负压，使癌性胸水从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进胸膜腔闭合，进而平衡压力，预防纵膈移位及肺负压，能尽快改善患者的临床症状[5]。

胸腔内灌注化疗药有较好的胸膜粘连效果，能阻止肿瘤的种植和胸液的再积聚，有一定的抗癌作用。顺铂是一种广谱、周期性非特异性的抗肿瘤药物，具有广谱、高效、渗透性强、骨髓抑制轻的特点，其作用机理是与肿瘤细胞DNA结合，抑制肿瘤细胞的有丝分裂，是治疗多种常见肿瘤的药物[6]。顺铂能够刺激胸膜细胞增殖、纤维化，使胸膜产生无菌性化学炎症，形成胸膜粘连，停止恶性渗出，注入胸膜腔后极少被胸膜吸收入血，可在胸膜腔内形成局部高浓度，顺铂在胸腔内浓度峰值和浓度时间曲线下面积分别是血浆的10～20倍，在胸膜腔内的抗癌作用持续时间较长，因此是目前癌性胸水最常使用的药物之一。昂丹司琼是一种选择性的5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂，它可能是通过拮抗外周迷走神经末梢和中枢化学感受区中的5-HT3受体，从而阻断化疗药促进小肠嗜铬细胞释放5-羟色胺，兴奋迷走传入神经而导致的呕吐反射，因而可预防和治疗化疗药物引起的呕吐和恶心反应。

中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注是治疗恶性胸水的重要措施，由于胸腔置管为介入性操作，置管时间长，护理不当可出现并发症，如胸壁引流的感染、引流管脱落、非计划性拔管、复张性肺水肿等[7]，我们认为：护理在中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注治疗恶性胸水中起重要作用，熟练及有效的护理，可提高患者配合治疗的顺应性，降低各种并发症，提高患者的生存质量。由于我们的护理措施到位，护理效果满意，本组未发生护理并发症，方便了临床医生的治疗，值得推广。

【参考文献】

[1]李小江,贾英杰,陈亮,赵成,黄敏娜.热疗联合胸腔注射香菇多糖粉针剂治疗肺癌癌性胸水30例临床观察[J].中国中西医结合杂志,2011,08:1062-1065.

[2]孙云晖,阎红蛾,鲍文华,刘振新.改良中心静脉导管胸腔闭式引流治疗癌性胸水的临床应用[J].中国误诊学杂志,2008,07:1518-1519.

[3]李英杰.复方苦参注射液与顺铂联合胸腔注射治疗癌性胸水的临床价值[J].现代预防医学,2008,10:1978-1979.

[4]郑亮.中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注在癌性胸水治疗中的应用[J].肿瘤基础与临床,2010,01:75-76.

[5]余彩玲.中心静脉导管胸腔闭式引流联合顺铂胸腔灌注对癌性胸水的治疗应用[J].中国医药导报,2010,23:21-23.

[6]吴一龙.肺癌多学科综合治疗的理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，2000:276-283

[7]谷小燕,陈嘉莉,胡华琼,唐进华,刘俊.胸腔置管专业护理小组的建立与临床实践[J].中华护理杂志,2011,04:367-368.