华法林治疗糖尿病周围神经病变的临床效果分析

华法林治疗糖尿病周围神经病变的临床效果分析

吴良远

浙江省宁海县城关医院内分泌科315600

[摘要]目的观察以华法林为主治疗2型糖尿病周围神经病变的临床疗效。方法将2013年1月至2014年12月收治的105例糖尿病周围神经病变患者（排除华法林及阿司匹林禁忌症）随机分为治疗组（N＝53）男26例，女27例，年龄(54.48+6.5）,病程4-28年，平均7.4+3.4，合并血脂紊乱21例，高血压28例,对照组（N＝52）男26例，女26例，年龄(53.48+6.5）病程3-28年，平均7.4+3.4，合并血脂紊乱18例，高血压26例，其中治疗组基本治疗基础上使用华法林加维生素B1甲钴铵口服，对照组基本治疗基础上使用阿司匹林加维生素B1甲钴铵口服，三个月为一疗程，并于治疗结束后进行皮温、皮色、痛觉检测和患者自我评定等多项指标的统计分析。结果治疗组治疗有显效30例，好转17例，无效6例,总有效率88%；对照组显效10例，好转15例，无效27例,总有效率48%。两组比较有统计学意义（P﹤0.05）。结论以华法林为主治疗2型糖尿病周围神经病变临床疗效确切。

[关键词]糖尿病神经病变；血栓形成；华法林

AnalysisoftheclinicaleffectofwarfarininthetreatmentofdiabeticperipheralneuropathyWuliangyuan,DepartmentofEndocrinology,ChengguanCountyHospitalofNinghai,NingboCity,ZhejiangProvince

[Abstract]ObjectiveToobservethetheclinicalcurativeeffectofusingwarfarinasamaindrugtotreattype2diabetespatientswithdiabeticperipheralneuropathy.MethodsBetweenJanuary2013andDecember2014,105casesofpatientswithdiabeticperipheralneuropathy(excludingwarfarinandaspirincontraindication)wererandomlypidedintotreatmentgroup(N=53)(26casesofmale,27casesoffemale,age(54.48+6.5),courseof4to28years,average7.4+3.4,21werecombinedwithdyslipidemia,28werecombinedwithhighbloodpressure,andthecontrolgroup(N=52)26casesofmale,26casesoffemale,age(53.48+6.5)courseof3to28years,average7.4+3.4,18werecombineddyslipidemia,26werecombinedwithhighbloodpressure,thetreatmentgroupusedthebasictreatmentpluswarfarinwithoraldropofVitaminB1cobaltammonium.ThecontrolgroupusedthebasictreatmentplusoraldropsofaspirinandvitaminB1cobaltammonium,threemonthsforaperiodoftreatment,anddetecttheskintemperature,painandpatientself-reportofmultipleindexessuchasstatisticalanalysisafterthetreatment.Resultsthetreatmentgroup30casesweremarkedlyeffective,improvementin17cases,6noeffect,thetotaleffectiveratewas88%;15casesofcontrolgroupwereeffective,10casesweremarkedlyimproved,27casesnoeffect,totaleffectiveratewas48%.Comparingthetwogroupswasstatisticallysignificant(P﹤0.05).ConclusionThereismarkedlyeffectiveofgivingprioritytowarfarintotreattype2diabetesperipheralneuropathy.

[keywords]Diabeticneuropathy;Thrombosis;Warfarin

目的：观察以华法林为主治疗Ⅱ型糖尿病周围神经病变的临床疗效。

方法：将2013年1月至2014年12月收治的105例糖尿病周围神经病变患者（排除华法林及阿司匹林禁忌症）随机分为治疗组（N＝53）男26例，女27例，年龄(54.48+6.5）病程4-28年，平均7.4+3.4，合并血脂紊乱21例，高血压28例,对照组（N＝52）男26例，女26例，年龄(53.48+6.5）病程3-28年，平均7.4+3.4，合并血脂紊乱18例，高血压26例，其中治疗组基本治疗基础上使用华法林加维生素B1甲钴铵口服，对照组基本治疗基础上使用阿司匹林加维生素B1甲钴铵口服，三个月为一疗程，并于治疗结束后进行皮温、皮色、痛觉检测和患者自我评定等多项指标的统计分析。

结果：治疗组在治疗过程中，其中2例出现牙龈出血，3例鼻出血，经调整用量后，及维生素K应用，继续治疗。对照组2例消化道反应，3例牙龈出血，经对症处理继续治疗。治疗组在治疗过程中首先表现为下肢皮肤温度变暧，其后表现为皮肤色素的减退和减少，以及疼痛的减轻或消失。而对照组下肢皮肤温度无明显变化，皮肤色素同样不见明显改变。治疗组显效30例，好转17例，无效6例,总有效率88%；对照组显效10例，好转15例，无效27例,总有效率48%。两组比较有统计学意义（P﹤0.05）

讨论：糖尿病神经病变发病机理目前仍不清楚，有多种假说，目前多以多元醇途经来解释，本人对此有不同见解。糖尿病的发生是胰岛功能受损引起，由于胰岛素的质和量的改变（主要是减少），机体的能量合成体系受到破坏，糖代谢不能彻底进行，中间代谢产物增多、堆积，使内环境严重破坏，神经体液血管活性物质的异常分泌，影响正常细胞的生长，而血管内皮细胞首当其冲，供能不足，代谢废物堆积直接结果可致血管内皮细胞损害，损伤后激活机体的修复功能，损伤和修复的互动是一个炎症过程，持续存在的糖代谢紊乱，反复的损伤与修复可致血管内膜增厚，纤维化，血管管腔变窄，从而引起血液动力学的改变。任何大事件的发生都是小事件的累积，量变达到一定程度后必然会引起质变。当血管内皮损伤超过机体的修复能力，内皮发生变性坏死，内膜下组织特别是胶原纤维裸露与因子Ⅻ接触、激活成Ⅻa，以致发生瀑布式级联反应，发生凝血、血栓形成，由于发生部位的不同，产生不同的后果，发生在眼底微血管者，可致眼底出血，冠状动脉者可致心梗，颅脑血管者可致脑梗、脑出血，肾微血管者可致糖尿病肾病。在此，我们不全面展开分析讨论，现在主要讨论糖尿病神经病变的形成过程，正常情况下，下肢血管血流相对缓慢，而糖尿病人高血脂、高血糖及中间代谢产生堆积则血流速度更慢，微血管供能不足，导致内皮细胞及血管内皮神经元受损，易形成微血栓，血栓形成后，血供减少，神经纤维营养障碍，可出现麻木疼痛；代谢废物的沉积，也可导致神经病变加重，患肢皮温变冷，皮肤色素沉着。以上所述是我对糖尿病并发症发病机理的浅薄之见。

治疗:针对糖尿病神经病变患者，基本治疗包括饮食控制，运动，降压降脂控制血糖，我们给予胰岛素治疗，恢复正常代谢，改善内环境，以利内皮细胞修复，特别要指出的是，对有并发症患者，我们不能仅着眼于血糖，要关注全身代谢，应用胰岛素是明智的选择,可以保护残存的胰岛功能,残存的胰岛功能在平稳血糖及保护血管内皮有着不可替代的作用。运用维生素B1甲钴铵营养神经，以利神经恢复。运用华法林治疗改变机体高凝状态，华法林通过与维生素K竞争羧化酶，阻碍凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的激活和阻滞抗凝血C9C10及S达到抗凝作用，使凝血酶原时间（PT）延长，对已经形成的凝血因子无作用。但是，凝血系统和纤溶系统是二个相互对立相互消长又统一的矛盾体。当在华法林作用下，凝血因子耗竭时，纤溶系统活跃，有利于血栓的溶解，使血管再通。由于患者血供的改善，患肢温度首先变暖，色素沉着减轻，疼痛麻木减轻，甚至消失。而对照组，虽然基本治疗相同，但是结果差距很大，主要由于阿司匹林通过阻断环氧合酶进而抑制血小板合成血栓素，从而达到抑制血小板聚集，防止血栓形成的作用。但对已经形成的微血栓则作用甚微，这就是对照组疗效相对欠佳的结果。在医疗环境欠佳的今天，华法林的的用法用量务必参照[华法林使用中国专家共识]。一般的我起始用量为1.25毫克。一周后根据凝血酶原时间及（INR）调节剂量。用药安全性要特别注意，用药时须严格掌握适应证，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用华法林、以防过量引起低凝血酶原血症，导致出血。不同患者对华法林的反应不一，用量务必个体化，依据凝血酶原时间而调整用量，一般维持正常对照值的1.5～2.5倍或以抗凝治疗的国际标准比值（INR）作监控，控制靶标INR范围在2.0～3.0之间。凝血酶原时间（应保持在25～30秒）。凝血酶原活性至少应为正常值的25%～40%（不能用凝血时间或出血时间代替上述二指标），并严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血，减少不必要的手术操作，避免过度劳累和易致损伤的活动；疗程中应随访检查大便潜血及尿潜血等。以下情况暂不宜用华法林：1、围手术期，含眼科和血液科手术或外伤2、明显肝肾功能损害3、中重度高血压（血压≥160/100MMHG）4、凝血功能障碍有出血倾向5、活动性消化溃疡6、妊娠，其他出血性病患。在使用过程中，我们也要熟悉如何处理出血，如轻度出血（如牙龈出血、皮肤..）华法林减少剂量1/4－1/8，明显出血如鼻衄、血尿可停用华法林1－2天，严重出血，如咯血、呕血，颅内出血，眼底出血，必须停药并立即静注维生素K，出血停止后观察，选择时机重新抗凝，危重病例使用新鲜血浆或凝血因子浓缩剂，补充凝血因子。.某些药物，如阿司匹林、保泰松、羟基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯贝丁酯（安妥明）、磺胺类药、丙磺舒等与血浆蛋白的亲和力比华法林强，竞争结果使游离的华法林增多，增强抗凝作用。要注意避免合用。此外，我们还要注意血管再灌注后损伤，以及小栓子脱落可能造成的后果。通过我们二年多的用药经验，在掌握适应症的前提下，监测INR，应用华法林是安全有效的，即便小剂量1.25毫克服用也可以取得一定疗效。当前，防治糖尿病并发症，我们非一役之功可奏效，这是长期综合的工作.触类旁通，放飞我们的思路，可以预见，合理应用华法林还可以预防心脑血管事件发生，降低糖尿病肾病的发生发展。可以大大提高糖尿病患者的生活质量和生命质量，降低医疗费用。经济效益显而易见，社会效益更是不可小觑，当然这还有相当长的一段路要走。

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