血液病患者行深静脉置管预防出血的护理

血液病患者行深静脉置管预防出血的护理

邓太美刘长英杨雯

邓太美刘长英杨雯(解放军第四十四医院肿瘤科贵州贵阳550009)

【摘要】目的通过护理干预，保证极度低下血小板患者行锁骨下深静脉置管（PICC）的安全。方法术前做好预防出血的充分准备如术前讨论、穿刺部位评估，术前输注血小板、术中严密观察患者反应，操作者动作迅速敏捷。轻柔，避免反复穿刺，术后局部用凝血酶及透明敷贴固定后再用弹力绷带加压固定，并遵医嘱在输注同型机采血小板1各单位成人治疗量（2.5×1011/袋）;用正压接头连接导管，生理盐水封管。结果7例患者均未出现严重出血，血肿等并发症。结论极度低下血小板患者，只要采取有效的预防和护理干预，行深静脉置管其安全性也能得到保证。

【关键词】血小板深静脉置管(PICC)出血护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）11-0301-02

血小板低下，特别是血小板低于20×109L－1［正常值(100～300)×109L－1］患者，可引起自发性出血或轻微损伤后出血不止，故极度低下血小板患者不适宜行PICC。但某些患者因病情危重，需要多通道输注不同高危药物，且患者外周血管条件差，无法满足高危药物输注，需要留置PICC，来满足治疗需要。我科于2011年1月至2013年7月，通过医疗及护理干预，顺利为13例患者锁骨下PICC，未出现严重出血、血肿等并发症，现介绍如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组患者5例，其中男3例，女2例，年龄18～48岁，平均(36.5±9.1)岁，其中3例患者为重型再生障碍性贫血，血小板均在10×109L－1以下;1例患者为急性淋巴细胞白血病，1例患者为急性髓性白血病，5例白血病患者血小板均在20×109L－1以下，多次化疗不能使病情缓解;本组患者病情较重，经患者及家属强烈要求，拟行抢救性造血干细胞移植，由于本组患者外周静脉条件差，为了保证移植的顺利进行，拟行锁骨下静脉置入三腔中心静脉导管。

1.2材料与置管方法统一采用美国AＲＲOW生产的7Fr三腔中心静脉导管，操作由经验丰富的主治医生进行，按技术规范进行操作。采用头低肩高位或平卧位，头偏向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，常规消毒皮肤，铺消毒巾，取锁骨中点内侧1～2cm处(或锁骨中点与内1/3之间)锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。局部用利多卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴呈45°，与皮肤呈10～30°角。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4～5cm。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入导引钢丝。退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，用生理盐水冲洗导管，专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定。术中动作迅速敏捷、轻柔，避免反复穿刺，置管过程严密观察患者反应，如有无头痛、胸闷、呼吸困难等;穿刺点出血情况，有无红肿或血肿等。

2结果

5例患者均未出现严重出血、血肿等并发症。

3讨论

3.1重型再生障碍性贫血及多次化疗后仍不能缓解的难治性急性白血病患者血小板呈进行性下降，时间较长，病情危重，需要靠反复输血及血小板来维持生命，如没有有效治疗，病死率较高，大多数患者在用药物治疗无效后，才选择异基因造血干细胞移植，也有部分患者直接选择移植。而移植需要较长时间多腔道静脉导管输注高危药物，必须留置多腔道中心静脉导管来满足用药需要，中心静脉穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、经外周静脉穿刺留置中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)，由于患者血小板极度低下，行颈内静脉穿刺不利于局部压迫止血，而PICC只有单腔导管，无法满足用药需要，故锁骨下静脉是造血干细胞移植患者留置三腔中心静脉导管的首选部位，但由于患者血小板极度低下，穿刺置管风险很大，不得不使操作者及患者存在顾虑，但若因出血并发症而错过移植的最佳时机，也会危及患者生命。根据血小板输注标准委员会(1998)和美国临床肿瘤学会指南:给成人预防性输注血小板时，推荐使用1个单位的成人治疗剂量。如果不出现血小板输注无效，这将使体内血小板水平增加20×109L－1［4］。本组病例即以此为理论依据。结果表明，患者血小板小于20×109L－1时，只要采取有效的预防和护理干预如术前、术后输注血小板，穿刺部位撒凝血酶、弹力绷带局部加压固定、生理盐水封管等，其安全性也能得到保证。

3.2护理讨论

(1)术前讨论由科主任、主治医生、护士长、护理组长、责任护士参加术前讨论，评估患者病情、白细胞、血红蛋白、血小板情况，以往输注血小板前后血小板计数，讨论置管时及置管后预防出血的方法等。(2)签署知情同意书。重型再生障碍性贫血及多次化疗后仍不能缓解的难治性急性白血病患者发病急，病情进展快，不经有效治疗多在6～12个月内死亡。本组病例均分别进行了免疫抑制、化疗及对症支持治疗，效果欠佳，拟行异基因造血干细胞移植，需要留置三腔中心静脉导管，但因患者血小板极度低下，置管危险性较大，故我们将患者病情及置管的必要性、承担的风险告知患者及家属，并取得患者及家属同意，签署知情同意书。(3)术前血小板输注美国和欧洲的标准制定委员会一致推荐有下列情况:化疗引起的慢性血小板减少;骨髓移植引起的血小板减少;骨髓自身因素(如再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征)引起的血小板减少，预防性血小板输注的阈值为10×109L－1，进行有创手术时为血小板小于50×109L－1［1］。本组病例血小板均低于20×109L－1，符合输注血小板条件。根据医嘱预约与患者同型机采血小板2个单位成人治疗量(1个单位治疗量=2.5×1011/袋)，血小板准备好后，术前输注血小板1个单位成人治疗量，输注血小板时严密观察患者反应。输注完毕立即行锁骨下静脉置管。(4)血管位置评估正确评估穿刺血管位置，避免穿刺时损伤肺组织造成气胸或误伤动脉造成大出血、血胸。(5)置管后预防出血的措施穿刺成功后，局部消毒予凝血酶粉剂1支(500U)撒在穿刺点及缝线针孔上，盖上6层无菌纱布，用透明敷贴固定后再用弹力绷带加压固定24h，在床旁拍摄X线片确定导管头端的位置(在上腔静脉:T5～7之间)。遵医嘱输注已准备好的第2袋同型机采血小板。(6)封管液及封管方法血小板极度低下患者不适宜用肝素盐水封管，因肝素可致血小板减少，用肝素盐水封管导致血小板减少的发生率为0.5%［2］。中心静脉导管连接正压接头可用生理盐水冲封管。李黎等［3］对158例肿瘤化疗患者用生理盐水正压封管，无管腔凝血、堵管现象。(7)并发症的观察密切观察穿刺部位出血情况，患者生命体征，有无血胸、气胸等并发症的发生，发现问题及时处理。

参考文献

[1]王芳，贺冠强，译．基于循证医学的血小板输注指南-2007年美国ASH血小板输注指南介绍[J]．内科急危重症杂志，2008，14(2):109－112．

[2]王建荣．输液治疗护理实践指南与实施细节[M]．北京:人民军医出版社，2009:46．