外伤性结肠破裂25例分析

外伤性结肠破裂25例分析

奚红清

奚红清

(云南省大理州鹤庆县金墩乡卫生院671501)

【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0147-02

治料来源于我院2000年1月至2010年12月共收治外伤性结肠破裂25例,其中漏诊1例,报道如下。

1.资料与方法

本组男25例，女9例，年龄17－56岁，平均48岁。男16例，年龄23-63岁，平均52岁。开放性损伤11例，均为锐器损伤；闭合性损伤14例，其中车祸伤10例，机械挤压伤1例，高处坠落伤2例，腹部撞击伤1例。分级：按shannon等[2]将结肠损伤分5级：Ⅰ级1例，Ⅱ级14例，Ⅲ级2例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例。损伤部位：盲肠、升结肠11例，横结肠2例，降结肠2例，乙状结肠10例。结肠单一性损伤13例，多处损伤9例，合并其他脏器伤13例。

2.结果

本组死亡1例：因术中遗漏十二指肠损伤，术后出现十二指肠瘘，严重腹腔感染，导致多系统器官衰竭死亡。一期手术相关并发症7例（14％），其中切口感染3例。1例并发肠瘘，行双套管负压引流、腹腔灌洗及胃肠外营养治疗21天治愈，粘连性肠梗阻2例。结肠破裂口小于3cm者，修剪创缘后行修补术。如结肠创口大于3cm，且创口周围肠壁、肠系膜有坏死迹象，彻底清除结肠内容物，切除失活肠段，行结肠部分切除术，同样作肠腔清洁处理后作结肠端-端吻合术，并缝合口均作顺行固定于腹壁之壁层腹膜，腹腔仍用0.5%甲硝唑加入生理盐水彻底冲洗，并行多孔双套管引流。

3.讨论

3.1发病机理创伤性迟发性肠破裂发生于创伤24h或数日后[1]。其发病机理主要是（1）结肠内容物比较干稠，破裂后外溢粪汁不如小肠内容物易于流散，其对腹膜的刺激作用也轻于小肠外溢物，炎症反应较局限。如果结肠破口较小，外翻粘膜、肠壁脂肪垂、大网膜、凝血块、食物残渣、粪块等阻塞覆盖，或反应性肠管蠕动抑制或痉挛，肠内容物暂时不出现外溢，伤后数小时可无明显的腹痛及腹膜刺激症状。如果未予重视，饮食未控制，或不适当的治疗，如反复灌肠或服用泻药促进肠蠕动，可使阻塞物脱落，肠内压增高，小的破口扩大，肠内容物大量外溢才表现出腹膜刺激症。（2）如果受伤后肠壁呈浆肌层裂伤，并未全层裂开，由于结肠壁薄，肌层动力弱，肠蠕动慢，肠胀气扩张，肠管内压力进一步增高，可以导致肠粘膜膨出致肠破裂。（3）结肠边缘动脉缺少侧枝循环，一支边缘动脉损伤或血肿压迫或较大的系膜血管分离，可致结肠对侧系膜缘发生缺血坏死而致肠破裂；钝挫伤后如果受损肠管嵌入损伤胸腹壁，该肠管发生血运障碍也可缺血坏死破裂；再者受伤后休克未能及时纠正，受伤肠管会进一步缺血坏死破裂，以上都可以导致迟发性结肠破裂的发生。

3.2早期诊断要做到早期诊断，避免漏诊、误诊应注意以下几点：（1）创伤性迟发性肠破裂病人早期多无明显急腹症表现，诊断较为困难。首先要详细询问外伤史，包括外伤性质、暴力作用部位、方向、大小，伤后出现的症状等，尤其要重视是否有腹痛腹胀突然加重，进行性加重的胃肠反应，如恶心、呕吐等。（2）全面仔细体检。注意腹壁皮肤有无伤痕，有无腹膜刺激征，腹部压痛的范围和部位，特别是局限性局部压痛，肝浊音界的变化，肠鸣音改变，注意指诊有无盆底触痛及指套血迹。（3）伴有胸腹合并症、颅脑外伤时容易掩盖病情。由于本病的特点早期临床表现不典型，经过适当休息和治疗后，腹膜炎体征就可能表现出来，所以对明显腹部创伤或复合伤者，即使无明显症状或体征，亦应留院密切观察生命体征和腹部病情变化，以免漏诊。（4）腹腔穿刺，若抽得含血性样物或粪渣混合液即可确诊。本组21例患者中有19例穿刺阳性，对于高度怀疑肠破裂的患者应该反复进行。该方法简便易行，是早期确诊的重要措施，也是决策手术的主要依据。（5）辅助检查：X线、CT检查和B型超声检查都是有效的辅助检查手段。本组X线检查阳性率较低，可能与结肠内容物及结肠肠壁的特性有关。对于合并严重颅脑损伤或脊柱、骨盆骨折的病人，CT检查也是必要的。B超检查可作为鉴别诊断，并可指导腹腔穿刺。对疑难病例，腹腔镜检查有利于定位和定性。（6）在观察和治疗过程中有明显的体温骤降或体温下降后明显反弹者[2]应高度怀疑本病。

病情较重多伴颅脑损伤，均行造瘘术。病变轻时也可作I期修补[3]，但必须彻底清除肠内容物及术后有效的抗生素应用。由于结肠壁薄，血运差，易积气，组织愈合能力差，容易发生肠漏或吻合手术方式结肠破裂根据病人具体情况，做肠外置、肠吻合、肠吻合加工近端结肠造瘘。本组病人因口瘘等严重并发症，对于年龄大、全身情况差、腹腔污染严重、结肠多处损伤、并发多脏器损伤、失血较多、受伤时间较长、休克严重者，以II期手术较为安全。术中应先用肠钳闭合破口，减少粪便外溢和腹腔污染，充分暴露，如遇有结肠及其肠系膜有不同程度的损伤或血肿形成时，应将血肿剪开探查，并应该逐段挤净肠腔积血，观察数分钟，如果肠腔积血再度出现，应认真触摸肠壁是否有浆膜下裂伤，以免遗漏破口；对肠管的血运生机情况要作出判断，并注意粘膜的色泽，粘膜青紫、暗褐、灰白常提示不同程度的血运障碍，如有可疑及时做肠外置或切除。

结肠损伤是腹部钝器损伤及穿透性损伤所致的较常见的空腔脏器损伤，以开放性穿透性损伤为常见，有人统计90%以上为腹部穿透伤[1,2]。本组36例（62.1%）。穿透伤可发生在任何部位，最常见的原因为刺伤，根据开放伤口的部位，锐器伤的方向以及腹膜炎的表现，诊断不难做出。由于交通、生产事故的增加，近年闭合性钝器结肠损伤发病率迅速升高。在国内钝性外伤占84%，穿透伤占16%[3]。闭合性损伤由于结肠内容物对腹腔刺激较轻，其临床表现不典型，常常导致诊断不及时或误诊而得不到及时治疗，是外科医生应当重视的。这类损伤常常需要根据致伤原因、多次体检及辅助检查综合分析做出诊断。

结肠损伤常伴有其他脏器损伤，据报道40.6%-87%伴有一个以上脏器伤[4]。单纯结肠单处或多处伤较少，这是由于结肠呈M形的解剖特点，遍及整个腹腔，腹腔不同部位的结肠损伤都可能涉及其它脏器损伤。结肠损伤的非单一性可直接影响患者的诊断及治疗。另外，结肠损伤还合并创伤性休克、脑外伤、胸腔贯通伤、骨盆骨折等。因其临床表现似乎更为明显而严重，往往忽视腹部的检查，误诊率仍高达21%-37.5%。结肠损伤有其特殊性，因结肠的位置较固定，一端有回盲瓣，一端有肛门括约肌再加上结肠壁较薄血运又差，故受伤发生破裂的机会较大，一般立位X线检查均能发现膈下游离气体，可明确诊断。本组为45例，占77.6%。结肠损伤同时也具有一定的隐匿性。穿透性创伤有时伤口不在腹壁而在胸部、腰背部、臀部或其它部位。也可以深达腹腔而造成结肠损伤。闭合性结肠损伤主要表现为损伤和破裂伤，挫伤的组织不只是结肠本身，也可能是由于肠系膜损伤累及血管而造成结肠的血运障碍，而腹膜外及系膜缘的结肠损伤表现更为隐匿，有时仅表现为很轻的麻痹性肠梗阻症状，这类患者腹膜炎不明显，症状发展缓慢，较难作出结肠破裂穿孔诊断。这种情况下，主张密切观察，反复腹部X线检查及腹部诊断性穿剌及时发现穿孔。一旦有腹膜炎体征，应积极手术探查，不宜临床观察等待，对腹部开放伤、闭合伤及合并多个脏器损伤时，术中检查应全面仔细，谨防遗漏。任何腹部外伤均应考虑结肠损伤的可能，探查结肠应全面，不仅要探查腹腔内结肠，还应特别注意探查肝脾曲及位于腹腔外的升、降结肠后壁，不要满足于发现一处损伤。探查腹部脏器要全面，先止血后修补。创伤性结肠损伤都需手术探查，因结肠损伤的特点，任何误诊、漏诊或延误治疗都是危险的。我们认为必要的阴性探查也是值得的。

结肠损伤的处理原则已发生了很大改变，自1945年Imes提出对结肠损伤进行一期修补术以来，一期手术已被越来越多的外科医生所接受。目前我国穿透性结肠伤仍以刺伤、撞击伤等为常见，受伤后一般早期可以得到救治。1977年Nahai做了动物实验证明小肠与结肠的愈合能力无显著差异。二期手术给患者带来很多痛苦，而且二次手术难度大，加重腹腔粘连，有报道并发症发生率在10%左右，手术死亡率3%-9%[5]。外伤性结肠破裂一期手术治疗的关键在于防治术后肠瘘，因为术前不可能存在肠道充分准备的机会。肠瘘防治的措施归纳为以下几点：①我们认为结肠损伤的部位及程度已不是一期手术的禁忌症范围，关键是要争取早期手术，一般认为结肠损伤Ⅰ-Ⅲ级可行单纯修补术，Ⅳ-Ⅴ级可行切除吻合术，虽然右半结肠和左半结肠在解剖、生理功能上有所不同，但多数外科学者的临床资料及实验证实，两者在损伤处理后的并发症和死亡率方面并无差异。超过二个脏器同时损伤腹腔污染严重曾认为是一期手术的禁忌症。②具有良好血供，吻合口两端无张力，将缝合口顺行固定于附近的腹膜壁层，并在其旁放置双套管负压吸引，引流管液体及时培养，及时更换有效抗生素治疗。如果发生吻合口瘘，可以直接从引流管口扩大创口彻底冲洗，负压吸引引流，使瘘口离创口更近，基本与腹腔隔开、局限，容易护理。本组2例于发生瘘后2周左右愈合。③为预防肠瘘，应重视术中彻底冲洗腹腔，减少毒素吸收和腹腔感染，术后通畅引流，及时排除肠道积气和肠内容物，保持吻合口以下通畅。④杨笔耕等[6]提出术后腹腔灌洗对肠瘘愈合有较好疗效，使腹腔内积液保持流动状态，更有利于肠瘘愈合，减少漏出液对瘘口周围化学腐蚀作用，缩短瘘口愈合时间。

结肠损伤手术方式的选择临床上尚无统一标准。一期手术或二期手术应当根据具体病情，个体选择，不能一概而论。只要确诊为外伤性结肠破裂，应积极术前准备，尽早手术。合并其他脏器损伤应积极抢救生命。随着一次性吻合器械的广泛应用，高效抗生素不断出新，结肠损伤一期手术成功的报道日益增多，越来越多的外科医生倾向采用一期手术方式。通过本组病例分析，只要正确掌握适应症，完善围手术期处理，纠正术后低蛋白血症，加强营养支持，一期手术并发症逐步走向降低趋势。然而，对于多脏器损伤，休克恢复不稳，全身情况不允许，或局部感染严重的患者，应根据术者的临床经验，果断采取二期手术。

参考文献

[1]陈淑珍,夏振龙主编.腹部急症学[M].北京：人民卫生出版社，1994.274.

[2]卢文新，陈鸿昌，汪学清.外伤性肠破裂116例诊治分析[J].腹部外科,2006，19(1)：51-52.

[3]孙学仕.腹部闭合性损伤肠破裂24例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(13)：2595-2596.