腹腔镜胃癌根治术临床应用

腹腔镜胃癌根治术临床应用

孙勇徐安书傅朝春张世博许永平

孙勇徐安书傅朝春张世博许永平

（云南省曲靖市第一人民医院普外二科655000）

【摘要】目的腹腔镜辅助进展期胃癌根治手术的临床应用价值。方法回顾我院2010年1月至2014年2月25例胃癌患者行经腹腔镜辅助进展期胃癌根治手术（均为远端胃切除术）。结果2例中转开腹，23例成功开展手术，手术时间：远端胃切除245±32min，术中出血量：110±13mL，术后患者平均胃肠功能恢复时间为3.3±0.8d，下床活动时间为3.0±0.7d，开始进流质时间3.4±0.8，术后近期恢复良好，与开腹手术相当。结论腹腔镜辅助进展期胃癌根治手术安全、可行，能够达到与开腹手术相当的根治效果，具有创伤小、术后恢复快等优点。

【关键词】腹腔镜胃癌根治术

【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0276-02

随着微创技术的快速发展和日臻完善，在我科开展腹腔镜阑尾、胆囊、直肠癌等腹腔镜手术的基础上。目前腹腔镜胃癌根治术在临床广泛应用。我院我科2010年1月至2014年2月行腹腔镜胃癌根治术25例，总结临床经验如下：

1.资料与方法

1.1临床资料

本组25例中男19例，女6例。55±9岁，临床表现以上腹部饱胀不适、上腹隐痛及轻度消瘦为主。术前均行胃镜和取材病理检查确诊。肿瘤部位：均在胃窦部。病理诊断：进展期胃癌25例。术前TNM分期，Ⅱ期9例，Ⅲ期14例。合并高血压4例，糖尿病4例。术前常规行胸片、腹部超声、消化道钡餐造影及腹部增强CT扫描检查，确定肿瘤部位，明确胃周脏器侵犯程度，有无肝脏及其他部位转移征象。病例纳入标准：手术耐受情况良好；胃恶性肿瘤诊断明确；术前腹部超声检查无腹主动脉周围明显肿大淋巴结，无胃肿瘤直接侵犯胰腺、脾脏、肝脏、结肠等；无肝、肺、腹腔等远处转移。

1.2手术方法

术前准备同开腹手术，气管插管全麻，仰卧位，CO2气腹压维持约12-14mmHg。

穿刺孔(trocar)位置(观察孔)：脐上缘置入10mmtrocar，主操作孔：左锁骨中线、肋缘下约3cm处(按肿瘤位置稍作调整)，置入12mmtrocar；辅助操作孔：平脐、左腹直肌外缘处置入5mmtrocar；辅助操作孔：剑突下5cm腹白线处置入10mmtrocar，肿瘤切除后扩大此孔取标本和做腹腔外消化道重建；右锁骨中线、肋缘下约3cm处置入5mmtrcar。

沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜，左至结肠脾曲，右至肝曲，并将胃网膜左、右动静脉根部脉络化后上生物夹、切断，并清扫周围淋巴结，向上游离横结肠系膜前叶并清扫肠系膜上静脉根部淋巴组织。然后切除胰腺被膜，解剖肝总动脉，胃左、右血管，近端脾动脉，并清扫相关淋巴结，胃左、右血管根部脉络化后上生物夹并切断。靠近肝下缘离断肝胃韧带，解剖肝十二指肠韧带，清扫相关淋巴结。然后用腹腔镜切割缝合器在幽门远端约4cm处横断十二指肠，延长剑突下戳孔约5-8cm，塑料袋保护切口，切除胃2/3及大、小网膜和所属的淋巴组织，用切割缝合器在结肠前行残胃与空肠吻合。采用毕Ⅱ式手术或者毕Ⅰ式手术，放置引流管后关腹。

2.结果

2例中转开腹，23例成功开展手术，手术时间：远端胃切除245±32min，术中出血量：110±13mL，术后患者平均胃肠功能恢复时间为3.3±0.8d，下床活动时间为3.0±0.7d，开始进流质时间3.4±0.8，术后近期恢复良好，与开腹手术相当。

手术后并发症共3例，发生率12％(3／25)，包括1例肠梗阻、l例吻合口出血、1例淋巴漏、经抗炎、营养支持等保守治疗后痊愈，无再次手术。

术后均接受全身静脉化疗，方案为“氟尿嘧啶+奥沙利铂+亚叶酸钙”。

3.讨论

胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。治疗以手术治疗为主：可分为（1）根治性手术原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。（2）姑息性手术原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。辅以化疗及其他治疗：包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。

自1991年日本Kitano等首次完成了腹腔镜辅助下胃大部切除术治疗胃癌以来，腹腔镜胃癌根治术在国内外逐步开展。

根治性切除是胃癌综合治疗的首要步骤，而根治切除的关键是淋巴结彻底清扫。目前，腹腔镜胃癌根治术的手术指征尚有争议。对早期胃癌的意见较为一致，因为淋巴结转移较少，而且腹腔内脱落癌细胞检出率低，手术效果较好。胃癌周围淋巴结转移率与肿瘤浸润深度密切相关。随着胃癌浸润深度的增加，胃周淋巴结转移率也随之增加。

我们体会是腹腔镜胃癌根治术，对腹腔干扰少、损伤小，能保持机体内环境的稳定，可直视腹腔脏器，全面、精确、及时地判断各脏器病变性质程度和病灶大小。与开腹胃癌根治术清除淋巴结一样。正如郑勇斌等认为[1]，我们认为超声刀在胃癌根治术中是一种理想的工具。

目前，国际上又发展了许多腹腔镜的新技术，如手助腹腔镜、无气腹腹腔镜、微型腹腔镜、经阴道注水腹腔镜等等，此外，腹腔镜手术还可用于胃肠道重建，胃肠吻合、胆肠吻合术等。

腹腔镜胃癌根治术有明显优势[2]：对患者创伤小：腹腔镜手术腹部穿刺镜下手术，既避免了传统手术的开腹，在解除病痛的同时又避免了留下手术疤痕的尴尬。住院时间短：腹腔镜手术因其创伤小、术中对临近脏器的干扰和影响小，术后可提前出院。疗效显著：腹腔镜手术因其不开腹、微创，进一步减少了开腹手术后腹腔不同程度的粘连。（开腹术后发生腹腔粘连原因是纤维蛋白溶解酶活性受到抑制）。

参考文献

[1]郑勇斌，童仕伦，谭海燕等.超声刀在腹腔镜胃癌根治手术中的应用[J]．中国普外基础与临床杂志,2009,10(16):781-784.

[2]桂林．蒋鹏程，张利远.腹腔镜辅助下胃癌D2根治的临床研究[J]．重庆医学，2013，13（42）：1522-1524.