微创逆行弹性钉结合交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折的疗效分析

微创逆行弹性钉结合交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折的疗效分析

王义国胡继坤

王义国胡继坤江苏省句容市人民医院江苏句容２１２４００

【摘要】目的总结微创逆行弹性钉结合交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折的临床疗效.方法回顾分析２０１３年３月至２０１５年３月期间,采用微创逆行弹性钉结合交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折２２例胫腓骨骨折病例,其中男性１６例,女性６例;年龄２２~５８岁,平均年龄４４岁.受伤机制:高处坠落伤４例,车祸伤１６例,重物砸伤２例.左侧１２例,右侧１０例.骨折类型:横段及斜形骨折１３例,粉碎性骨折７例,多段骨折２例.骨折部位:上段２例,中段１６例,下段骨折４例.手术时机为受伤后７d~１０d.结果所有患者手术切口均获得I期愈合,无切口感染、脂肪栓塞、骨不连、肢体缩短、成角、退钉等,一例外踝处皮肤激惹.２２例患者均获随访,随访时间４个月~１２个月,平均１０．１个月,２２例患者术后骨折均愈合.结论微创逆行弹性钉结合交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折具备固定可靠、符合生物力学特性和微创原则;创伤小;骨折愈合率高等优势,具有较好的临床疗效.【关键词】微创胫腓骨骨折弹性髓内钉【中图分类号】R７２６．８【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００５３－０１

我院自２０１３年３月至２０１５年３月期间,采用微创逆行弹性钉结合交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折２２例,取得良好疗效.现报告如下:１临床资料本组病例均为胫腓骨双骨折,其中男性１６例,女性６例;年龄２２~５８岁,平均年龄４４岁.受伤机制:高处坠落伤４例,车祸伤１６例,重物砸伤２例.左侧１２例,右侧１０例.骨折类型:横段及斜形骨折１３例,粉碎性骨折７例,多段骨折２例.骨折部位:上段２例,中段１６例,下段骨折４例.手术时机为受伤后７d~１０d.术前常规拍摄胫腓骨正侧位及膝、踝关节正侧位X线.２治疗方法所有病例均选择闭合复位或有限切开内固定手术.术前予下肢石膏托制动或跟骨牵引,抬高患肢,静滴甘露醇脱水消肿,待局部软组织水肿消退再行手术.内固定方式选择交锁髓内钉固定胫骨骨折,微创逆行弹性钉固定腓骨骨折.

２．１手术方法采用持续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉或者全身麻醉下,患者取仰卧位,绑扎气压止血带,常规置入胫骨交锁髓内钉.采用微创逆行置钉方式固定腓骨.逆行置钉时于外踝远端作一长约３cm的切口,切口与腓骨髓腔的纵轴保持一致,钝性分离,直至腓骨尖,置钉技术先予正侧位透视下确定腓骨髓腔轴线,选择开口位点,以２．５mm克氏针打开腓骨髓腔,再插入２．０mm或２．５mm弹性髓内钉,在透视下确认进针方向和髓腔无误后,再缓缓置入弹力髓内钉,直至骨折部位,手法复位腓骨,将弹性钉继续插入至骨折近端,钉长接近腓骨全长.对于腓骨多段骨折及复位困难的,可以骨折端为中心,作长２－３cm纵形切口有限切开,暴露骨折端复位,弹性钉完全置入后按腓骨长度剪断弹性钉,尾帽拧入腓骨尖内保护钉尾,防止发生旋转及松动,关闭切口.

２．２术后处理术后预防性使用抗生素４８小时,对症支持治疗,抬高患肢,术后开始进行踝、足趾关节主动屈伸活动,术后第２天开始行膝踝关节功能锻炼,术后３周行患肢部分负重,术后每月摄片复查,术后６－８周骨痂出现后完全下地负重行走.骨折临床愈合标准:临床上骨折端完全负重无痛,无纵向叩击痛;X线片显示有明显骨痂生长,骨折线模糊.３结果(１)手术时间１．５h至３h,平均２．３h,住院时间１０d至２１d,平均１４d.所有患者手术切口均获得I期愈合,无切口感染、脂肪栓塞、骨不连、肢体缩短、成角、退钉等,一例外踝处皮肤激惹.２２例患者均获随访,随访时间４个月~１２个月,平均１０．１个月.２２例患者术后骨折均愈合,最早术后６周X线片显示骨痂出现,愈合时间１２~１６周,平均１３．２周,未出现骨折延迟愈合及不愈合以及骨髓炎等并发症.

４讨论

４．１胫腓骨解剖特点及固定重要性近年来对腓骨的研究证实,腓骨承受身体约１/６的体重,并参与踝关节的协调运动.通过固定腓骨恢复腓骨的连续性,减轻胫骨的负重,增加胫骨内固定的稳定性,减少骨折断端过度应力损伤,可提高胫骨骨折的愈合率.腓骨远末端形成外踝,腓骨内固定后恢复原有的踝关节稳定性,早期功能锻炼时可减少踝扭拒力引起的胫骨骨折断端应力损伤,减少内固定装置折断.固定腓骨符合正常的生物力学原理,胫骨在正常生理负重状态下其内侧较外侧应力分布大,腓骨失去连续性后,应力分布到胫骨外侧,导致胫骨应力分布的改变,原负重力线外移导致负重由股胫内侧髁踝共同承重偏心转为由外侧承重[１],可引起外侧偏心负重的关节紊乱.腓骨除有支持胫骨一定的负重功能外,还能保持外踝稳定性,加强小腿骨关节结构强度.在相关的力学测试下,腓骨切除后骨关节结构的弯曲强度,扭转强度要下降２倍.这与原附着腓骨的肌肉失去依托有关.由此可见恢复腓骨连续的重要性,是腓侧肌群尽早恢复原有附着点的牢固性,它除对胫骨骨折断端的保护作用外,还可提高整个小腿骨关节力学优势.(２)腓骨骨折常用的固定方式包括闭合复位石膏外固定、切开复位钢板螺钉内固定和弹性钉内固定等.切开复位钢板螺钉内固定,手术创伤较大,特别是骨折线较长的腓骨骨折或多段骨折,如采用钢板螺钉固定,则需要剥离较多的腓侧肌群和骨膜,同样有可能破坏周围软组织和血液循环,不利于骨折愈合,钢板固定易出现胫骨骨不连[４].弹性钉固定腓骨的优势在于:利用３个接触点抵抗腓骨骨折旋转、张力、轴向应力等.防止骨折出现移位,成角畸形等.弹性钉不破坏骨折处血运,且骨折处存在弹性微动,有利于骨痂形成,加速胫腓骨骨折的愈合.对于部分胫腓骨骨折,使用逆行腓骨弹性钉可协助胫骨复位并加强固定强度.综上所述,微创逆行弹性钉结合交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折具备固定可靠、符合生物力学特性和微创原则:创伤小;骨折愈合率高等优势,减少了骨折不愈合等并发症的发生率,有助于患者早期进行有效的功能锻炼,具有较好的临床疗效.参考文献[１]张东旺,王和鸣,陈日升,等．腓骨部分切除影响关节稳定性实验研究[J]．骨与关节损伤杂志,１９９９,４:附刊５．[２]JiangLS,ShenL,DaiLY．IntlamedullalyfixationofsubtrochanteriCfractureswithlongproximalfemoralnailorlonggammanail:technicalnotesandprelimiＧ[naryresults[J]．AnnAeadMedSingapore,２００７,３６(１０):８２１—８２６．３]唐小祥,蓝声洪．闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折疗效观察[J]．浙江中西医结合杂志,２０１l,２１(４):９６—９８．[４]马合木提．乃买提,买尔旦．买买提,艾尔肯．萨德尔．切开复位与闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫腓骨干骨折的疗效比较[J]．新疆医科大学学报,２００９,３２．