外伤性脾破裂102例治疗体会

外伤性脾破裂102例治疗体会

刘永生戴贵森翁溢鑫

刘永生戴贵森翁溢鑫(福建医科大学附属龙岩市第一医院普外科364000)

【摘要】目的：总结我院102例外伤性脾破裂治疗经验。方法：通过统计我院1996年~2006年间102例外伤性脾破裂病例，分析受伤史、合并伤、是否手术、是否安放引流管及血小板升降情况。结果：外伤史以交通事故及坠落伤为主，术前有10余种合并伤，保守治疗21例；手术81例，其中保脾术4例，切除术77例，术后常规安放引流管，其中1例未安放引流管，发生感染；术后血小板最高达985×109/L，未予抗凝治疗，无血栓发生。结论：对于外伤性脾破裂，在基层应重视询问病史，重视腹部穿刺，有条件者行CT检查；在基层手术以切脾为主并常规安放引流管；术后血小板在3周后降至正常，不必常规抗凝治疗。

【关键词】脾破裂;外伤

【中图分类号】R-06【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）10-0188-01

随着社会生活条件的改善，交通的便利发达，人们腹部受伤的机会增加了。腹部外伤中以脾破裂常见，尤其在闭合性腹部外伤中占20~40%，在开放性腹部损伤中占10%左右，传统方法为脾切除术。随着研究深入，发现脾脏具有重要的生理功能，推荐保脾术。探讨如何处理外伤性脾破裂很有必要。统计我院1996年~2006年间102例脾外伤治疗，作一总结。

1临床资料

1.1性别及年龄:男性84例，女性18例，年龄最大74岁，最小6岁，平均31岁。

1.2受伤因素:交通事故77例，高处坠落、物体砸伤11例，击打伤12例，刀刺伤1例。

1.3术前合并伤:有左肾挫伤、横结肠破裂、左膈裂伤、肝破裂、胸腰椎压缩性骨折、四肢骨折、颅脑外伤、骨盆骨折、左胸多发骨折、胃破裂。

1.4术前腹穿86例，阳性72例；术前CT检查63例，阳性率62例。

1.5保守治疗21例，手术治疗81例，其中保脾术4例，切脾术77例。

1.6术中探查脾受伤分级（根据2000年天津举办的第六届全国脾外科手术研讨会制定的脾损伤分级法）Ⅰ级25例，Ⅱ级38例，Ⅲ级27例，Ⅳ级12例。

1.7术中探查失血量，最少80ml，最多4500ml，一般在2000~2500ml。

1.8术后常规安放引流管，有1例未放引流管，出现膈下脓肿。

1.9术后2天血小板升高，可持续至3周，最高达985×109/L，未予抗凝，未发现血栓性疾病。

2讨论

外伤性脾损伤的诊断一般不难确定，但脾损伤创口小、出血量少或包膜下破裂出血已停止，病人常无休克表现，腹部症状、体征较轻微，此时脾损伤诊断往往较困难，可选用以下几种辅助检查方法协助诊断：①实验室检查：定时检查红细胞计数和血细胞比容检查；②诊断性腹穿穿刺，用9号空针于左下腹与麦氏点相对称的位置穿刺，方向刺向左髂窝，抽出不凝固血液即为阳性，可让病人左侧卧位，反复穿刺；③诊断性腹腔灌洗；④B超检查；⑤CT检查，对于脾脏损伤的诊断的特异性高达97%，敏感性93%；⑥放射性核素显像检查；⑦选择性腹腔动脉造影；⑧腹腔镜检查。

外伤性脾损伤损伤的治疗如下：

(1)脾损伤保守治疗:对于局限左上腹的闭合性钝性挫伤；儿童和青年腹内确认无空腔脏器或其他实质性脏器破裂；血流动力学稳定（无继续出血征象，不输血或输血量限于1~2单位足以维持），B超或CT显示血肿包裹在脾内，临床症状不断缓解的病人，可采取保守治疗，应密切观察生命征改变，定期检查实验室检查、B超、CT等，了解病情变化。

保守治疗措施：①输血、输液，维持有效的血容量，维持血流动力学稳定；②禁食、胃肠减压；③全身给予止血药；④住院观察及绝对卧床休息2~3周；⑤定期随诊，行B超、ECT和CT等检查，包括实验室检查。

(2)脾切除术:由于脾脏损伤后出血量大，难以自愈，且保守治疗后仍有较高的延迟出血率，病死率高。而手术切除脾脏操作较简单，止血可靠，近远期并发症少[1]，手术医师应自我把握。

脾损伤的诊断一经确定，宜行手术治疗，尤其伴有失血性休克和合并腹内其他脏器损伤者，更应急诊剖腹探查。

对于原因不明的腹内出血，如伴有失血性休克，具有积极治疗短期内不能纠正或进行性加重，亦应在抗休克治疗的同时急诊手术探查。

脾损伤手术的目的是及时止血，抢救生命。

①具体方法：

1)进腹后初步吸出腹内积血，应迅速探查脾脏，明确诊断后立即控制出血，并排除腹内其他脏器合并伤。控制出血时，宜用手、脾蒂钳或止血钳暂时阻断脾脏的血运，切勿盲目钳夹，以免误伤胰尾、胃、结肠和保留脾脏所属血管。

2)术者右手将脾脏向前方提起，助手将纱布块垫入脾窝内，显示脾脏损伤裂口。

3)充分游离脾周韧带。

4)结扎离断脾蒂及胃短血管。

5)切除脾脏，脾窝止血后，丝线缝合后腹膜。

6)彻底冲洗腹腔，于脾窝处置一根引流管后关腹。

②注意事项：

1)处理脾蒂时切勿大块盲目钳夹，避免损伤胰尾。

2)脾动脉与静脉宜分别多重结扎，必要时加以缝扎。

3)处理胃短血管宜靠近脾脏一侧，以避免损伤胃壁而发生胃瘘。

4)合并腹内空腔脏器破裂或损伤的为病理性脾脏时，应切除全脾。

③术后处理：

1)麻醉清醒后取半卧位，观察有无内出血，监测生命征观察脾窝引流情况。

2)持续、通畅、有效的胃肠减压。

3)术后常规应用抗生素，防止膈下和局部感染。

4)保持腹腔引流通畅，一般术后3~4天引流液少，经B超或CT未发现积液的可拔管。

5)预防血栓形成，术后及时测定血小板计数。通常脾切除术后血小板一般仅增高至（300~500）×109/L，历时1~2周即可逐渐下降至正常，如果血小板持续增高至1000×109/L以上，体温长期不能恢复至正常者，应疑有脾静脉栓塞性静脉炎的可能。患者常有高热、腹痛、白细胞增高，有时合并出现腹水、腹胀、血便、黄疸等症状，应进一步作CT检查，并及时抗凝治疗，必要时手术治疗。

6)脾切除者应鼓励早期下床活动。

④并发症[3]

1)腹腔内出血：腹腔内出血是脾切除术后一种比较严重的并发症，其原因可为胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血及膈下、脾床的创面渗血。

2)邻近脏器的损伤：脾切除后胃瘘少见，但却是严重的并发症；胰腺损伤；结肠脾曲损伤。

3)感染：包括肺部感染、切口感染、膈下感染。

4)急性腹膜炎

5)脾热

6)其他少见并发症：脾性脑病、高尿酸血症等。

⑤脾修补术操作：手术中须将脾脏充分游离托出，进出针须距创缘略远，深及创底，针间距离1.0cm，线节间垫些大网膜、明胶海绵等。以4号线8字缝合，对深面大的裂口采用大网膜充填后，宜在创口两侧平行创缘各做一排“U”形缝合，再加做间断缝合，打结时松紧适宜，不留死腔。手术结束，放回脾脏于原位观察15min，确定不出血方可关腹，并放置引流管。特别提醒的是行保脾手术，一定要同家属沟通、再沟通有两次切脾的可能，以免产生医疗纠纷。

保留脾脏具体术式的选择，应根据病人的全身状况，脾损伤的强度、部位、范围、医院的设备条件以及术者的经验综合考虑。切勿因一味强调保留脾脏后强求施行某一术式而危及病人生命。

参考文献

[1]张启瑜.钱礼腹部外科学.人民卫生出版社.

[2]杨继震.实用普外科手册.人民军医出版社.

[3]罗开元.普外科手术策略与技巧.科学出版社.

[4]吴在德.外科学.人民卫生出版社.