磺达肝癸钠治疗1例冠脉支架术后消化道大出血的护理体会

磺达肝癸钠治疗1例冠脉支架术后消化道大出血的护理体会

万淑红

万淑红

（解放军第八一医院干部病房，江苏，南京，210002）

【摘要】目的探讨急性心肌梗死行经皮冠脉支架植入术后出现上消化大出血的护理要点。方法回顾性总结1例冠脉支架植入术后出现上消化道出血的临床资料，采用有效、系统的护理方法，取得满意效果。结果患者提高生活质量，康复出院。结论冠脉支架植入术后采用传统的抗凝治疗最主要的并发症是上消化道出血，因此，在抗凝治疗方面要根据患者的具体情况，选择适合患者的抗凝剂，密切观察病情变化，制定落实有效的护理措施尤为重要。

【关键词】冠脉支架植入术后；消化道出血；抗凝剂选择；护理体会

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】

急性心肌梗死是心血管急症，病情重，变化快，死亡率高，急诊经皮PCI技术是应用机械方法直接开通闭塞的冠状动脉，恢复冠脉血流最直接、最有效的方法[1]。放置冠脉支架后，患者需长期服用阿斯匹林和氯吡格雷（9~12个月，平均9个月）双抗（抗凝、抗血小板聚集）药物。但在冠脉支架术后常规服用双抗药物后引起两次上消化道大出血，经积极抢救和精心护理护理，取得满意效果，患者康复出院。现将护理体会总结如下。

1临床资料

患者，男，71岁，因“发作性胸闷、胸痛3年，加重3小时”拟急性心肌梗死、高血压、2型糖尿病，患高血压、2型糖尿病10余年，否认消化性溃疡病史。于2014年09月25日19：35由急诊送入CCU，主诉“胸闷、胸痛3小时”，急诊心电图示：ST段弓背抬高，心肌酶谱异常等。患者入CCU时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/90mmHg（1mmHg=0.133KPA）。

2急救与护理

2.1急诊行PCI术

因患者诉持续胸闷、胸痛，立即与患者家属商议并建议行急诊PCI术，其家属经商量后同意PCI术。做好术前准备。积极配合PCI。冠脉造影术显示LAD:近端钙化伴90%，D1开口85%狭窄，术者向患者家属汇报造影结果后分别在LAD:近端、D1开口的狭窄处植入2枚支架；复查造影后TIMI血流3级。手术顺利，术中患者无明显不适主诉，安返CCU病房，常规支架术后双抗、营养心肌、护胃等处理。

2.2上消化道大出血的急救与护理

2014年09月26凌晨1：30患者主诉上腹部疼痛不适、嗳气伴出汗，监护示心率112次/分，律齐，测血压78/47mmHg，患者突感恶心、呕血，呈喷射状，呕血量约500ml，呕吐物呈暗红色伴食物残渣，患者神志清楚，恐慌，精神差。立即组织抢救：增加静脉通道，静脉泵入多巴胺升压、洛赛克静推、思他宁止血；抽血查血型血交叉、备血；保持呼吸道通畅，防窒息，持续中心吸氧给与心理护理及精神安慰等。行床边急诊胃镜检查示应激性胃溃疡活动期，予胃镜下止血。次日解黑便三次，约400克。嘱患者禁食、定时监测血压和微血管血糖，防止血压过高加重出血及低血糖的发生。次日开始遵医嘱停用阿司匹林，继续保留氯吡格雷抗凝治疗。2014年09月27日19：50患者无诱因下再次呕血呈喷射状，约600ml，暗红色伴黑便，监测血压呈进行性下降，立即输血、加大输液速度等。

2.3抗凝剂的选择

冠脉支架植入术后常规使用双抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗，但双抗治疗后出现上消化道大出血并发症。立即联合消化内科大会诊（和电话至南京市第一医院心研所叶飞主任会诊），经讨论后停用双抗治疗；改用磺达肝癸钠皮下注射抗血栓治疗，因针对患者情况进行个性化抗栓治疗或引进应用新型抗栓药，可能会减少出血并发症[2]皮下注射5天无出血现象，加服氯吡格雷后续用磺达肝癸钠9天，生命体征平稳，血色素恢复正常，无呕血黑便现象，于2014年10月17日康复出院。

讨论

传统使用阿司匹林主要通过抑制血小板环氧化酶，抑制血栓素A2合成，发挥抗血小板的作用[3、4]。氯吡格雷是血小板ADP受体拮抗剂，主要通过选择性，不可逆性拮抗血小板ADP受体起作用[5]。两者合用是从不同环节抑制血小板聚集，有协同抗血小板的作用，从而进一步降低血栓闭塞事件的发生。

而磺达肝癸钠是第一个人工合成的Xa因子选择性抑制剂，它以1:1比例与抗凝血酶（AT）上的戊糖结构结合而机制Xa因子，但这种结合是可逆性的[6]。磺达肝癸钠与AT结合后，使AT抑制Xa因子的速率增加300倍。对Xa因子的抑制作用影响了凝血级联反应的进程，并抑制了凝血酶形成和血栓增大，但磺达肝癸钠不能灭活凝血酶，与血小板没有相互作用，也不影响出血时间。磺达肝癸钠兼顾了疗效和安全性，是急性冠脉综合征患者的首选药物。因本病例随访时间只有不到两个月，有一定局限性，期待严格随机、对照、多中心、大规模的临床试验能够证实磺达肝癸钠对冠脉支架术后致上消化道出血患者的疗效。

参考文献

[1]张琳，涂国红.老年冠脉动脉支架术后抗凝的观察与护理28例[J].中国实用护理杂志，20（3A）:9-10.

[2]李靖，王乐丰.急性冠脉综合征抗栓治疗出血情况研究现状[J].国际心血管杂志，2009,36（5）:270-273

[3]周曹梅，高海青，奚斌，等.噻氯匹定对冠心病患者血小板聚集及血浆纤维蛋白原水平的影响.中国临床药理学杂志，1999,15（2）：86-88.

[4]李玉杰，麦炜顾，曾群英，等.冠心病患者血小板聚集功能及氯噻匹定作用的观察.中国病理生理杂志，2000,16（8）：702-704.

[5]GeigerJ，BrichJ,Hong-LiedlP，etalSpecificimpairmentofhumanplateleiP2Y（AC）ADPreceptor-mediatedsignalingbytheantiplateletdrugclopidogrel.ArteriosclerThrombVascBiol，1999，19（8）：2007-2011.

[6]NakamuraMOkanoY，Minamiguchih，etal.Multide-tectorrowcomputedtomography-basedclinicalassessmentoffondaparinuxfoxtreatmentofacutepulmonaryembolisniandacutedeepveinthrmbosisinjepanesepatients[J].Circ.J.2011，75（6）：1424-1432.