原发性胃恶性淋巴瘤内镜诊断体会

原发性胃恶性淋巴瘤内镜诊断体会

周和荣

周和荣

（襄阳市第一人民医院消化内科B区441000）

【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）33-0370-02

原发性胃恶性淋巴瘤（PGML）约占胃恶性淋巴瘤5%，胃恶性淋巴瘤发生在淋巴组织最多部位是胃肠道。据Danson等人标准，原发性胃肠道恶性淋巴瘤必需符合下列条件：（1）全身浅表淋巴结不大，即或有肿大但病理不能证实为恶性淋巴瘤；（2）、白细胞总数及分类正常；（3）、胸片表明无肿大胸骨后淋巴结；（4）、手术时证实病变局限于胃肠道及引流区域的淋巴结；（5）、正常的肝、脾。其胃镜下表现与胃癌、胃溃疡及其相似。胃镜下活组织检查常出现假阴性，临床漏诊、误诊率较高。现就我院2010年至2014年胃镜、病理检查、超声内镜检查确诊为原发性胃恶性淋巴瘤的7名患者，进行回顾性分析。

1.一般情况

本组7例患者，男5例，女2例，最终均经胃镜及病理检查证实为PGML，符合原发性胃肠道恶性淋巴瘤的诊断标准。临床主要表现：上腹部疼痛4例，黑便2例，呕血1例，其中有1例患者有恶病质表现。

2.胃镜下表现

本组患者在胃镜检查时病变发生在胃窦部2例，胃角1例，胃体3例，胃体、窦均累及者1例、侵及胃窦、幽门球部者1例。溃疡型5例，溃疡在2.0×2.0cm左右1例，呈类圆形，覆黄苔，周边粘膜水肿。2例不规则溃疡，大小超过2.0×2.0cm，基底不平，呈颗粒样及结节样增生，附白苔，边缘不齐，2例为多发性溃疡，呈类圆形或不规则形，基底附白苔，部分周边呈堤样隆起，肿块型2例，呈不规则结节状或肿块样，肿物与周边分界不清，触之易出血，表面有糜烂，部分覆黄苔1例。

3.讨论

PGML是原发于胃粘膜下层淋巴滤泡的恶性肿瘤，绝大部分为B淋巴细胞来源，T淋巴细胞型PGML较罕见，后者属高度恶性，本组资料病理检查及免疫组化的结果提示7例中仅1例为T淋巴细胞瘤，其余6例均为B淋巴细胞性，CD20(+)，LCA(+)，与相关报道附合，所有年龄组均可发病，男女比例1.13：1，男性略多于女性，在临床的表现方面该病缺乏特异性，主要表现为上腹部的胀痛、食欲减退、恶心呕吐、反酸，呕血和黑便等等消化道症状，没有明显的规律可循，本组病例的主诉多为以上表现，尚有1例以贫血做为初诊，所占的比例为14%，结合本组相关资料以及文献的报道，认为PGML在内镜下的表现有下述特点：病变的部位多以胃窦部、胃体部最常见，并可侵犯到胃底、胃角、贲门，甚至有跨过幽门侵犯到十二肠球部。本组一例同时侵及到十二肠球部，本病以溃疡型及肿物型最为常见，溃疡性病变多呈现局限性粘膜增厚，呈脑回状，表面光滑或者出现粘膜糜烂以及浅溃疡，溃疡可以单发或者多发，其次为结节样增生、息肉、肿物隆起型，总的来说可以归纳为多灶性，多行性，弥漫性或者假性愈合等特点，如果仅用内镜检查但不做组织学的检查也很容易行成误诊，比如7例病例中，经过内镜检查只有1例初步诊断为胃恶性淋巴瘤，并与病理结果相附，内镜下的确诊率仅为14.2%，内镜下的确诊率较低的原因有可能与内镜医师对本病认识不足，缺乏诊断本病的警惕性有关，故应加强对该病的深入认识。

由于PGML来源于粘膜下层，组织学活检和病理诊断均有一定困难，因此内镜下多次、多点活检以及包括粘膜下层在内的大块胃粘膜圈套活检尤为重要，本组7例经内镜下活检行病理学免疫组织化学全部均得到组织学阳性结果，要注意每次活检在多部位取材外，同时应在同一部位反复活检，深挖至粘膜下，活检应大于6块，此外大块活组织阳性率明显提高，本组经常规活检后难以确诊的2例，行病变的局部粘膜切除后取活检作组织学检查后，病理的结果全都明确为淋巴瘤。对于巨大型溃疡面边缘隆起来的病灶，取材不应该选在最为隆起处，因为该部位水肿明显，浆细胞稀释浸润，所以应选择稍微隆起部位进行取材，其下多充满浸润的肿瘤细胞，隆起型的病变表面如有糜烂或者浅溃疡，也可表现息肉样突向管腔，多发或散发，应与胃息肉签别，注意组织检查，病理学诊断加上免疫学组织化学技术尤为重要，可以此提高确诊率。

对于PGML的诊断，除普通内镜及病理组织学之处，还应重视超声内镜的应用，超声内镜通过内镜顶部的高频超声探头，可清晰地显示正常胃壁的粘膜层、粘膜下层、固有肌层和浆膜层4层结构，同时可以显示胃壁外的情况，在判断隆起型病变性质、起源及肿瘤侵犯的深度方面有着明确的优越性。

研究表明，Hpylori为淋巴瘤的发生及生长提供了抗原刺激。从而引起炎性反应和免疫反应，淋巴细胞聚集并形成滤泡，这种获得性的淋巴组织是胃壁发生淋巴瘤的病理基础。绝大多数胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤病例，胃粘膜均能检出Hpylori，本组资料Hpylori感染率高达90.3%，表明Hpylori感染与胃MALT淋巴瘤存在密切关联，根除Hpylori，可引起75%的胃MALT淋巴瘤的肿瘤组织消退，甚至早期低度的恶性淋巴瘤完全可消退，即便是高度恶性淋巴瘤也有完全消退者。

PGML预后效果优于胃癌，内镜下PGML病变远比胃癌广泛，但是出现恶病质却相对较少，所以一般情况比较好。胃MALT淋巴瘤5年生存率可达90%，10年生存率为75%。因此，对PGML的正确诊断具有重要意义。PGML的诊断要注意常规内镜检病理检查、免疫组织化学技术地综合应用，有条件的要结合超声内镜事检查，以提高确诊率。