肿瘤患者留置三向瓣膜式PICC时常见并发症的预防和护理

肿瘤患者留置三向瓣膜式PICC时常见并发症的预防和护理

代丽娜

（云南省中医医院肿瘤科云南昆明650021）

【摘要】三向瓣膜式PICC现已广泛运用于临床，它不仅适用于需要长期输液、全肠外营养的患者，尤其是为肿瘤化疗患者提供了很好的静脉治疗途径，减少了外周静脉的并发症和增加了化疗药物的疗效。我科从2015年1月—2017年7月施行巴德公司三向瓣膜式PICC置管42例，其中男22例，女性20例。年龄34～87岁之间。其中，置管时发生误入动脉1例，神经损伤2例，导管送入困难4例，导管异位6例，穿刺部位血肿9例，撤除导丝困难2例。本文对临床中给肿瘤患者进行留置三向瓣膜式PICC时常见的并发症进行了总结分析并给出相应的预防和处理方法，提高了临床肿瘤患者三向瓣膜式PICC的穿刺和留置成功率，从而保障肿瘤患者能顺利进行化疗和后续的治疗，进而提高肿瘤患者的生存质量。

【关键词】三向瓣膜式PICC并发症；预防；护理

【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）08-0346-02

经外周静脉置入中心静脉导管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）是由外周静脉穿刺插管的中心静脉导管，其导管的尖端定位于上腔静脉。[1]PICC导管按结构分为前端开口式PICC和三向瓣膜式PICC。前端开口式PICC导管前端敞开，而三向瓣膜式PICC前端闭封，导管尖端侧面有侧开的三向阀瓣膜。前端开口式PICC的PowerPICC可以用于推注造影剂，而三向瓣膜式PICC5Fr以上导管可以抽血，特殊的三向阀瓣膜不使用时呈关闭状态，可阻止血液反流和空气栓塞。

三向瓣膜式PICC现已广泛运用于临床，它主要适用于：（1）血管条件差，但需要长期输液治疗的患者；（2）需要输入对血管有刺激性的药物；（3）全肠外营养的患者；（4）其他。禁忌症：（1）患有上腔静脉压迫综合症的患者；（2）穿刺部位没有穿刺条件，例如局部感染或破溃。（3）乳癌根治术和腋下淋巴结清扫术后的治疗侧的肢体；（4）神智不清，有精神疾病，不能理解和配合的患者；（5）有外伤史，如：锁骨骨折史、肱骨骨折史；（6）有血栓史；（7）穿刺部位有化疗史。

三向瓣膜式PICC的优点有：（1）避免了多次外周静脉穿刺，减轻患者痛苦；（2）较CVC风险小，并发症少。（3）防止刺激性药物对患者的血管造成的不可复的损伤，有利保护患者的血管，保证化疗顺序并提高治疗效果，已广泛使用于输注化疗药物、长期输注甘露醇注射液、TPN的患者；（4）它不受年龄、性别的限制。

三向瓣膜式PICC的局限在于它存在一些并发症，通过总结分析我科2015年1月—2017年7月施行巴德公司三向瓣膜式PICC42例，其中男22例，女性20例。年龄34～87岁。其中，误入动脉1例，神经损伤2例，导管送入困难7例，导管异位6例，穿刺部位血肿9例，撤除导丝困难2例，现将肿瘤患者留置三向瓣膜式PICC常见并发症的预防和护理总结如下：

1.误入动脉

PICC导管最常误入的动脉是肱动脉。

1.1发生原因（1）患者和操作者未很好配合。（2）操作者判断失误，误将肱动脉判断为静脉。（3）进针过深，伤及动脉。（4）穿刺血管与肱动脉连接紧密，管壁柔韧性变差较脆，触碰易导致其破裂。

1.2预防措施

（1）操作者必须拥有PICC置管资质，具备PICC置管相关知识，拥有临床操作责任心并不断提高操作技能。（2）置管前，应做好患者血管的评估。（3）置管前，操作者应与患者进行良好的沟通，告知患者置管流程中相关注意事项及操作中需要患者配合的项目和动作，减轻患者恐惧，避免患者置管过程中不知所措。（4）避免过深和反复穿刺。穿刺成功后及时回撤穿刺针。（5）整个置管过程中动作轻柔，禁止暴力送管。

1.3处理方法

遇到伤及肱动脉，应立即停止穿刺，拔出穿刺针，局部加压止血并给予心理护理。

2.神经损伤

PICC置管过程中多易损伤正中神经。

2.1原因穿刺点刚好位于神经上方。在穿刺过程中看不到血管周边的神经，因而会有损伤患者神经的情况发生。

2.2预防措施

（1）B超下穿刺时，尽量避开血管周边较亮的地方。（2）置管过程中，给患者置管手臂下垫软枕，尽量避免延长置管时间，以防患者肢体酸胀麻木。

2.3处理方法

（1）患者诉肢体麻木或疼痛难忍，立即停止穿刺，拔出穿刺针。（2）心理护理并给予舒适体位休息。（3）观察置管上肢情况，请神经科医生会诊。

3.导管送入困难

有CVC穿刺史、淋巴结肿大的患者较多见导管送入困难。

3.1原因

（1）患者过度紧张，导致血管挛缩。（2）血管评估失误，管道直径选择不恰当。（3）CVC穿刺遗留的血管瘢痕造成管腔狭窄。（4）腋窝淋巴结肿大压迫、腋下或胸腔内肿瘤压迫血管。（5）操作者手部晃动致穿刺针移位，已不在血管内造成送管困难。

3.2预防措施

（1）置管前，操作者应与患者进行良好的沟通，告知患者置管流程中相关注意事项及操作中需要患者配合的项目和动作，减轻患者恐惧，避免患者置管过程中不知所措，过度紧张而造成血管挛缩。（2）置管前认真充分做好评估工作。（3）选择合适的导管。（4）操作者不断提高置管技能。

3.3处理方法

（1）当患者过度紧张时，停止操作，与患者交谈，疏解患者紧张情绪。（2）可尝试边推注0.9%氯化钠注射液边送管。（3）拔除导管，重新评估选择穿刺部位。（4）适当调整患者手臂与身体的角度。

4.导管异位

导管常移位进入颈内静脉。

4.1原因

（1）患者颈部角度没有转到位。（2）胸腔压力高的患者，送管容易异位。（3）测量置管距离过长或过短。

4.2预防措施

（1）正确评估患者，准确测量距离。(2)送管时，助手协助患者做偏头的动作。（3）手法性送管，助手可将患者的头托起，使患者的下颌紧贴胸骨转向穿刺侧肩部。

4.3处理方法

（1）重新调整管道位置。（2）请介入科医生会诊。

5.心律失常

5.1原因测量长度过长，导致管道进入过深，刺激到右心房。

5.2预防措施

（1）准确评估测量置管长度。（2）X片确定导管尖端位置。（3）可运用最新技术ECG下置管定位。

5.3处理方法

将导管退出合适的位置。X片再次定位导管尖端位置。

6.穿刺部位血肿

常见穿刺点四周有紫色瘀斑。

6.1原因（1）肿瘤患者使用抗凝药物。（2）穿刺点静脉破裂或多次反复探针。

（3）穿刺伤及动脉。

6.2预防措施（1）置管前认真做好评估。（2）避免反复穿刺，整个穿刺过程应动作轻柔，禁止暴力送管。（3）避免伤及动脉。

6.3处理方法（1）给予局部加压止血，止血后给予喜疗妥涂擦淤青部位。（2）请医生会诊。

7.空气栓塞

低血容量性患者会发生。此项并发症并不多见，但建议评估时也包含患者是否是属于低血容量的情况。

8.撤除导丝困难

暴力送管后导致导丝尖端变弯，牵拉组织，导致无法撤除。

8.1原因

强行送管，导致导丝尖端变形。

8.2预防措施

禁止强行送管。

8.3处理方法

（1）稍做一些调整，再撤导丝。（2）请B超和介入科会诊。（3）导管和导丝一同拔除。

9.结语

置管前患者的评估和签署置管同意书尤其重要。置管前，操作者应与患者进行良好的沟通，认真评估患者是否适合置管，告知患者置管过程中和置管后可能发生的并发症，告知患者置管流程中相关注意事项及操作中需要患者配合的项目和动作并签署置管同意书，操作者应安慰患者，减轻患者恐惧，避免患者置管过程中不知所措。这对患者置管成功率的提高和置管过程中出现并发症能及时得到患者的有效配合和理解，避免医疗纠纷至关重要。置管过程应按正规操作流程，严格无菌操作。禁止暴力送管，整个过程应始终动作轻柔。静脉小组的建立也很重要，多学科融合能为PICC置管保驾护航。加强工作责任心、严格规范无菌操作和后续的护理维护工作都是肿瘤患者使用三向瓣膜式PICC预防并发症的有效保障。

【参考文献】

[1[王建容.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2009:21-23.

[2]宋广娟,王晓秋,林长虹.PICC并发症的分析及对策[J].吉林医学2012,33(4):866-867.

[3]吴玉芬.静脉输液实用手册[M].北京:人民卫生出版社,2010.