临床药师如何建立教学药历及其意义

临床药师如何建立教学药历及其意义

黄天文雷宇李艳潘文

黄天文雷宇李艳潘文（广西壮族自治区肿瘤医院临床药学科广西南宁530021）

【摘要】目的如何建立用于临床药师培训的药历书写模式。方法通过介绍临床药师教学药历的基本模式和内容并进行实例解析。结果和结论书写教学药历对于培养临床药师的临床思维，提高药物治疗水平和减少药物的不良反应具有重要作用。

【关键词】教学药历临床药师

【中图分类号】R95【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）20-0092-03

中国药学会医院药学专业委员会于2007年1月17日发布了《中国药历书写原则与推荐格式(2007版)》。通过建立药历，为临床药师参与临床药疗、直接面对患者进行用药服务提供了一个有效的操作平台[1]。根据国家卫生部的要求，三级甲等医院需要配有五名以上临床药师，直接参与临床合理化用药，这是医院药学未来发展的必然趋势。作为临床药师主要是通过建立病人的药历、设计药物治疗方案、实施药物治疗、药物不良反应的监测，以及给予医护人员和患者用药教育指导等方面的工作，为医护人员和病人提供药学服务。其中药历的建立是医院药学服务的重要环节。

1.教学药历的概念和模式

1.1.教学药历的概念药历即个人用药档案，是临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整技术档案资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料[2]。

1.2.教学药历的模式主要分为：国外模式和国内模式。国外模式又分为：①SOAP模式，其主要以文字叙述为主；②PH—MD—ROME模式，包括病人的基本情况介绍，病史、异常症状等身体状况，使用药物史、使用药物相关问题及其分析、鉴别，列出药师应提供给针对特定病人的重要信息及建议、训练和鼓励等；③英格兰模式，以表格为主[3]。国内模式又主要分为：工作药历和教学药历。

2.教学药历的内容

2.1.病人的基本信息包括病人姓名、性别、出生年月、住院号、住院时间和出院时间、工作单位、籍贯、民族、联系方式、邮编、身高、体重和体重指数、血型、体表面积和不良嗜好(烟、酒、药物依赖)。

2.2.教学病人入院的基本情况和初步诊断包括病人主诉、现病史、入院的常规检查、实验室检查和辅助检查；既往病史、既往用药史、家族史、伴发疾病与用药情况、过敏史、药物不良反应及处置史。根据上述情况，给予患者初步诊断。

2.3.教学初始治疗方案和分析、药学监护和患者用药教育根据医生的初步诊断，临床药师应协助临床医生制定合理的初始药物治疗方案。临床药师要对初始药物治疗方案进行分析。首先应该说明使用该方案的原因和引用相关指南是如何建议的。然后对每种药的作用机理，对病人起到何种治疗，病人可从中如何获益等问题进行详细分析。临床药师还要对该初始药物治疗方案应该做好详细的药学监护计划，为药物治疗方案的实施提供有效的保障。药学监护计划的内容包括：①药物应何时、如何使用。②药物的常见的和严重的不良反应有哪些。③药物之间是否有相互作用。④对于上述不良反应和药物相互作用应该注意什么，监控那些指标和如何处置。最后就是对患者的用药教育，是对病人提供药学服务的重要内容。主要是①教育患者养成良好的生活习惯和按医嘱规律服药。②每种药物应该何时吃，应该怎么吃。③有可能会有哪些不适，如何预防。④出现哪些情况需要及时与医护人员联系。⑤平时应该注意监控那些指标。

2.4.其它主要治疗药物包括患者初始的非主要疾病的治疗药物，住院期间更改或变化的药物。

2.5.药物治疗日志是患者住院期间的治疗日记，类似于病历，但于病历有区别。内容包括：住院时间，患者每日的情况和查体。记录发生的重大事件如：修正诊断，实验室检查结果，辅助检查结果，手术，治疗计划变更，药师与医生、护士的交流，参考文献等。

2.6.药物治疗总结内容包括：患者住院治疗过程总结、药师参与药物治疗工作总结、患者出院继续药物治疗方案、出院用药指导、随访计划和出院后继续治疗中自行监测指标。

2.7.临床带教老师评语和药学带教老师评语主要是临床带教老师和药学带教老师分别通过临床和药学两个方面，针对该修改后教学药历中的不足和进步，对受教育的临床药师给出适当评价。

3.教学药历的模板

教学药历首页

药物治疗日志

药物治疗总结

4.建立教学药历的意义和目的

4.1.教学药历的目的教学药历主要是针对住院患者，特别是要求掌握的典型的疾病或者特殊用药的案例。因此建立教学药历的主要目的是提高培训的临床药师的水平。通过下面几点来实现：①正确选择有效药物。②科学设计用药方案。③准确评价药物疗效。④减轻患者因药物引起的不良反应，保证用药的安全性。

4.2.教学药历的意义教学药历是临床药师在见习、实习和毕业后规范化培养阶段需要书写的重要文书，相当于医生写的大病史。临床药师所管床位的每个病例都应建立教学药历。教学药历写作的项目是固定的，比工作药历全面。如同医生写的大病史要比入院录项目多，内容更全面和系统[4]。完成一份完整的教学药历，需要临床药师全面了解患者的病情及治疗，详细分析其治疗方案，同时还要予以药学监护及用药教育等。从而使临床药师养成临床思维。通过完成教学药历需要分析药物治疗方案的科学性和合理性，这需要理论依据来支持。因此查看教科书、查阅文献和指南等相关资料是必不可少的。临床药师在临床实践过程中，发现临床用药存在的或潜在的问题，并用所学的或所查询到的药学知识给医护人员提供合理的临床用药支持，则是理论联系实际的过程。在临床实践中发现的问题，经过分析提出自己的观点和建议，再在实践中验证观点和建议的合理性、可行性及有效性，逐渐积累起成功经验和失败教训，并且通过教学药历的形式记录下来。因此书写教学药历有助于临床药师积累临床用药经验，是提高临床药师临床用药水平的有效方式。

参考文献

[1]李惠新.临床药师建立药历途径探讨[J].中国医药导报,2009,6(2):146-147.

[2]李良桥,王像闽,巫朝伦.药师书写药历的必要性[J].中国医院管理,2004,12(24):71.

[3]邱俊.国内外药历主要模式介绍[J].中国药物应用与监测,2011,8(2):124-125.

[4]何晓烨，蔡映云.临床药师书写教学药历常见的几个问题[J].亚太传统医药,2010,6(3):139-141.