刷牙加冲洗法在经口气管插管成年病人中的应用

刷牙加冲洗法在经口气管插管成年病人中的应用

李立青罗丹华林莉珍林钦汉蔡艳芳李介华

李立青罗丹华林莉珍林钦汉蔡艳芳李介华

（暨南大学附属清远医院<广东省清远市人民医院>广东清远511518）

【摘要】目的探讨经口气管插管患者口腔护理方法对保持口腔清洁，减少口腔感染，预防呼吸机相关肺炎（VAP）发生的价值。材料与方法选择200例经口气管插管行机械通气的病人，随机分组为传统的口腔护理组（对照组）100例，改良护理方法组（试验组）100例进行口腔护理。分别对两组患者进行口腔异味、口腔真菌、口腔溃疡、细菌阳性率、VAP发生率进行比较。结果实验组口腔异味、口腔真菌、口腔溃疡、细菌阳性率、VAP发生率均低于对照组，有统计学意义（P﹤0.01）。结论刷牙加冲洗的口腔护理方法口腔清洁效果优于传统法，值得临床推广。

【关键词】气管插管口腔护理刷牙冲洗法

【中图分类号】R473.78【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）20-0054-02

随着呼吸机功能的日趋完善，经口气管插管行机械通气已成为救治危重症患者的一项重要且普遍的治疗措施。由于气管导管和牙垫的存在使传统的口腔护理无法彻底清除口腔内分泌物，且在插管后，口腔长期处于开放状态，容易造成患者口腔粘膜干燥、唾液减少，口腔的自净作用和局部粘膜抵抗力减弱，增加了口腔感染的机会，这些因素也是插管机械通气患者易引发呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associatedpneumoniaVAP）重要原因，可见有效的口腔护理是预防VAP的重要途径。本研究对口腔护理方法进行改良，并与传统护理方法进行比较，探讨经口气管插管患者的口腔护理更为科学、有效的方法，提高口腔护理质量，进一步减少危重病人相关并发症的发生。现报道如下。

1对象与方法

1.1一般资料

选择2010年4月～2012年12月入住我院ICU经口气管插管行机械通气的病人200例，年龄16～87岁，平均年龄57.2岁，男113例，女87例。纳入标准：①经口气管插口；②口腔内牙齿10颗以上；③机械通气时间≥48h；排除标准：颌面部手术及口腔疾病。

1.2分组

按入住时间随机分为实验组（A组）100例和对照组（B组）100例。实验组采用刷牙加冲洗法进行口腔护理，对照组采用传统的口腔护理方法即棉球擦拭法进行口腔护理。两组患者基础疾病均为多发性外伤、脑血管疾病、产科大出血、各种外科大手术后等。两组性别、年龄、病种、病情、机械通气时间等比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.3方法

1.3.1对参与本研究的操作者进行培训，包括统一使用儿童牙刷，培训口腔护理的标准操作流程和标本采集方法，观察指标等。

1.3.2每次操作由两名护士完成。两组口腔护理前先用气囊测压器检查气管导管气囊充气是否足够，充气不足者用测压仪注气至30～35cmH2O，无漏气[1]。记录气管插管距门齿的深度，吸尽呼吸道及口腔内分泌物，解除固定的系带及胶布，由一名护士固定患者的头部及导管，患者头偏向一侧，取出牙垫，将插管移至一侧口角，口腔护理前进行评估。

1.3.3对照组采用传统口腔护理方法，一名护士固定患者头部和气管导管，另一名护士按常规口腔护理方法一手持压舌板，一手持弯止血钳夹紧棉球，擦洗牙齿的内外面、颊部、舌面及上鄂等各个部位。

1.3.4实验组一名护士站在病人右侧持儿童牙刷蘸取少量含氟牙膏按照“水平短距离颤动刷牙法”(即巴斯法)进行刷牙,以中切牙为中心,从上到下,由外到内,分别刷牙齿外表面、咬合面、内侧面,一侧擦洗干净后，将气管插管移至另一侧口角，同法进行对侧口腔擦洗,最后由内向外轻轻刷舌头表面[2]。然后用50ml去针头注射器抽吸灭菌注射用水冲尽泡沫，最后抽取口腔护理液进行压力冲洗，冲洗过程中另一名护士在患者左侧使用负压吸引器吸出冲洗液。

1.3.5两组患者口腔护理完毕后，全面检查口腔内部的情况，查找是否存在口腔异味、口腔霉菌、口腔溃疡。确认气管插管深度，更换牙垫，固定气管插管，放气至正常压力，所有患者每日进行口腔护理3次。

1.4观察指标

观察比较两组患者口腔异味、口腔真菌、口腔溃疡、口腔PH值以及呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。⑴口腔异味：口腔异味评价方法采用数字分级法（NRS）进行评估[3]。数字分级法以0-10的数字表示从无到最重。由检测护士根据自身判断患者有无口腔异味的程度（适于意识障碍的患者）和患者的感觉，分别圈出1个数字，0：无口腔异味；1～3轻度口腔异味；4～6中度口腔异味；7～10是重度异味。把每个研究对象的所有研究结果取作均数作为评价有无口腔异味的标准。0～3者无明显口腔异味；4～10者为有口腔异味[4]。⑵口腔真菌：观察口腔粘膜有无白色粘附物，并且于每日口腔护理前后采集口腔分泌物标本送检，根据培养结果判断是否真菌感染。⑶口腔溃疡：每日观察口腔粘膜有无破损、出血、水肿、糜烂，发现深至粘膜下层的破溃为口腔溃疡。⑷PH值：每次操作前，操作后的10min和4h的时候分别测试PH值，PH值6.6～7.1为正常[5]。⑸VAP：根据中华医学会呼吸病学分会制定的VAP诊断标准[6]确诊，即肺炎发生在机械通气48h以后；机械通气期间出现以下2项或以上者，发热、体温大于38℃，气管内吸出脓性分泌物；白细胞计数大于或等于10.0×109/L；通过纤维支气管镜灌洗或刷检留取标本送细菌培养，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌[7]；X线胸片出现新的渗出性病灶；在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，动脉血氧饱和度/吸入气体氧含量之比（PaO2/FiO2）下降大于30%。

1.5统计学方法

计数资料采用SPSS13.0软件统计分析处理,采用X2检验进行分析，P﹤0.05，差异有统计学意义。

2结果

两组患者口腔护理效果见下表（1-4）。结果显示，实验组维持正常PH值明显优于对照组，口腔异味、口腔真菌、口腔溃疡、VAP发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.05)，说明刷牙加冲洗法在经口气管插管患者口腔护理中效果明显。

表1两组进行口腔护理前细菌培养的结果（n）

两组进行口腔护理前细菌培养结果比较，阳性例数和细菌种类差异无显著，(P﹥0.05)。

表2两组进行口腔护理后细菌培养的结果（n）

两组进行口腔护理后细菌培养结果比较，阳性例数A组少于B组，差异有显著，(P﹤0.01)*。

表3两组进行口腔护理后维持口腔PH值比较（n）

两组进行口腔护理后比较实验组维持正常口腔PH明显优于对照组（P﹤0.01）。

表4两组进行口腔护理后临床效果比较（%）

两组进行口腔护理后临床效果比较，A组并发症的发生率低于B组，差异有显著差异，(P﹤0.01)*。

3讨论

3.1经口气管插管患者口腔护理的重要性经口气管插管行机械通气治疗的患者，口腔粘膜失去了正常的湿化、润滑和清洁作用，为细菌繁殖创造了条件，增加了口腔感染及并发症的发生，口咽部细菌的下移成为发生VAP的直接原因之一。若停留气管插管时间超过10h，有细菌肺部感染的可能[8]。这样科学、有效、合理的口腔护理对减少这类相关并发症显得尤为重要。

3.2传统口腔护理的不足对经口气管插管患者应用传统的口腔擦洗法，不易对口腔进行彻底有效的清洁，其原因主要为气管导管及牙垫的阻碍，护士难以对内面、舌下面、舌后跟等死角部位进行彻底清洁，即使借助压舌板和手电筒的帮助也很难看清这些部位的清洁情况，以致分泌物残留和牙表面的污垢不断积累而产生口臭、口腔感染和牙菌斑，从而导致继发感染的可能。

3.3含氟牙膏刷牙+灭菌注射用水、口腔护理液冲洗法的优点

本组实验组病例均选用含氟牙膏刷牙。理由是有资料表明[9]，80.91%的重症病人口腔为酸性环境，较适宜真菌生长。而牙膏呈碱性，牙膏水PH﹥7，故有抑制白色念珠菌的作用。且成分中的丁香酚和丁香油，对金黄色葡萄球菌，铜绿假单孢菌等多种常用细菌均有抑制作用。从本组实验组与对照组结果对比来看，确实起到了较好的杀菌抑菌作用。笔者认为根据口腔PH值选择口腔护理液更为科学。这样可以维持口腔PH值在正常范围，减少口腔感染发生。正常口腔PH值是6.6～7.1。当PH值在﹥7时选用2﹪～5﹪硼酸液；PH值﹤７时选用2﹪碳酸氢钠溶液；PH值为7时选用1﹪～3﹪过氧化氢。必要时根据痰培养结果，咽拭子培养加药敏结果选择口腔护理液[10]。

3.4刷牙加冲洗法的优点

冲洗法通过流动水在口腔内不断冲洗，不仅能将口腔各部位及口腔深部的各种污垢清除，而且能使细菌在粘膜、口咽部及插管壁上的吸附能力明显下降，并随着不断冲洗吸引而排出。从本组病例结果来看，实验组无论从细菌种类及有菌病例均少于对照组，且存在显著差异；其经口腔插管相关并发症也与对照组有显著差异。另外，Fitch等[11]提出为插管患者进行口腔护理时单纯的口腔冲洗法不能有效清除牙菌斑，牙菌斑又是引起重症患者发生医院获得性肺炎的重要原因，只有通过明显的擦洗才能有效的去除牙菌斑。因此应用刷牙和冲洗的有机结合使口腔清洁彻底到位，真正达到了清洁口腔的目的。可见刷牙加冲洗法在口腔护理中对预防因经口气管插管引起的相关并发症有重要的临床意义。

3.5含氟牙膏刷牙+灭菌注射用水、口腔护理液冲洗法的注意事项

3.5.1预防脱管：每次操作由两名护士完成，口腔护理时动作轻柔，清醒病人操作前解释取得配合，意识不清者适当约束或应用镇静剂，固定者应妥善固定。用食指、拇指、中指固定导管及牙垫，这样，发生脱管的危险将会减小。

3.5.2预防误吸：采取的措施是每次操作前正确摆放患者体位，病情允许时床头抬高30～45°，头偏向一侧，操作前确认导管气囊的充盈度，用气囊测压仪检测气囊压力30～35cmH2O。注意冲洗速度缓慢，并作同步负压吸引，吸引负压0.04～0.06MPa，确保冲洗液不进入气道；操作前为患者吸净痰液，操作中注意心电监护仪心率及血氧饱和度变化，操作后注意听诊肺部呼吸音，必要时再次吸痰。本组病例因操作过程严格把关无一例发生误吸。

总之，用牙刷刷牙配合冲洗的口腔护理方法代替传统的棉球擦洗的口腔护理方法，能提高口腔护理质量，有效预防经口气管插管病人发生口臭、口腔真菌、口腔溃疡及口腔下行感染等并发症，降低VAP的发生率。让病人更加舒适和人性化，让护理工作价值得到提升，解决了经口气管插管口腔护理难的问题，值得临床推广。

参考文献

[1]袁海燕.刷牙冲洗法用于经口气管插管患者口腔护理的效果[J]护理管理杂志,2011,11（8）:605-606.

[2]刘琼,刘静兰等.儿童牙刷结合温开水冲洗法在经口气管插管病人口腔护理中的应用[J],护理研究,2012,26（6）:1550-1551.

[3]孙燕,顾慰萍.癌症疼痛三阶梯止痛指导原则[M].2版.北京:北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社,2002:162.

[4]刘敏,杨敏.可视电动牙刷在气管插管患者口腔护理中的应用研究[J].中国实用护理杂志,2009,25(10):19-22.

[5]李玉娟,卢昌碧,雷蕾.牙刷刷洗与棉球擦洗法用于经口气管插管患者口腔护理的效果比较[J],中华现代护理杂志,2010,16(29):3509-3511.

[6]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-203.

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[9]郑玲.口腔护理的临床进展[J].护理研究,2003,12（17）:12.

[10]成守珍,张振路.临床专科护量技术操作规程[M].第一版.广州:广东科技出版社,2008:1022-1024.

[11]FitchJA,CindyIM,ConnieAG,etal.Oralcareintheadultintensivecareunit[J].AmJCritCare,1999,8(5):314-319.