不同麻醉方法对老年患者麻醉恢复质量的影响

不同麻醉方法对老年患者麻醉恢复质量的影响

徐银秀(通讯作者)李利洪伟

徐银秀(通讯作者)李利洪伟

(中国安徽省铜陵市立医院麻醉科安徽铜陵244000)

【摘要】目的：评价不同麻醉方法对老年行胃肠道恶性肿瘤根治术患者麻醉恢复质量影响。方法：择期行胃肠道恶性肿瘤根治术患者60例，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄65～79岁，采用随机数字表法，将其分为四组(n=15)：全凭静脉麻醉组(Tm组)和吸入麻醉组(Vm组)及硬膜外复合全凭静脉麻醉组(ETm组)和硬膜外复合吸入麻醉组(EVm组)。分别于术前、术后30min、4、24h采用运动活力评分(MAAS)评估镇静程度，同时间点采集静脉血样检测血糖(Glu)，于术前、术后1d、3d、5d分别行MMSE评分,判断在此期间患者是否发生POCD,记录术毕自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔除气管导管时间、PACU停留时间及麻醉恢复期不良事件的发生情况。结果：与ETm组和EVm组比较，Tm组和Vm组苏醒时间和拔除气管导管时间延长，术后躁动和恢复期不良事件的发生率增加，术后5d内POCD的发生率增加(P<0.05)，术后30min、4h血浆Glu水平明显升高(P<0.05)，术后30minMAAS评分明显升高(P<0.05)；与术前比较，术后30min、4h血浆Glu水平在Tm组和Vm组明显升高(P<0.05)，术后30minMAAS评分明显升高(P<0.05)。结论：老年胃肠道恶性肿瘤根治术患者实施单纯静脉或吸入全麻术后早期引起Glu水平升高，硬膜外复合静脉或吸入全麻可改善术后苏醒质量，提高麻醉恢复期质量。

【关键词】麻醉方法麻醉恢复期恢复质量老年人

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）19-0034-02

研究发现老年患者单纯全身麻醉术后往往出现烦躁、谵妄、认知功能障碍等并发症，而全麻恢复期气管导管拔除和手术创伤等伤害性刺激又可导致血压升高、心动过速、心肌耗氧量增加，初步分析可能与麻醉药物、手术应激等有关[1]。本研究拟通过评价不同麻醉方法对老年患者麻醉恢复期的影响，为临床提高参考。

资料与方法

本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。择期行消化道肿瘤根治术患者60例，年龄65～79岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除精神异常、内分泌系统疾病、严重心、肺功能障碍、肝肾功能明显异常及有严重外伤或手术史者，采用随机数字表法将患者分为四组(n=15)：全凭静脉麻醉组(Tm组)和吸入麻醉组(Vm组)及硬膜外复合全凭静脉麻醉组(ETm组)和硬膜外复合吸入麻醉组(EVm组)。

麻醉前肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入室后建立外周静脉通路给予扩容。桡动脉穿刺置管测压，监测MAP、HR、ECG、SPO2及BIS。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg、芬太尼3～4μg/kg，Tm组和ETm组TCI异丙酚，Cp4.0μg/ml，待意识消失后，静脉注射罗库溴铵0.9mg/kg，2min后行气管插管。Vm组和EVm组高流量吸入8%七氟醚，意识消失后将氧流量调至2L/min，维持七氟醚呼吸末浓度2%，静脉注射罗库溴铵0.9mg/kg，2min后行气管插管。ETm组和EVm组入室先行硬膜外麻醉，根据手术切口位置选择T8～L1中一间隙，成功穿刺置管后给予试验量2%利多卡因3ml，确定麻醉平面出现且无不良反应后行全身麻醉诱导。麻醉维持：Tm组和ETm组TCI异丙酚；Vm组和EVm组持续吸入七氟醚；ETm组和EVm组每小时硬膜外腔注入罗哌卡因3～5ml。四组患者均TCI瑞芬太尼Cp1.0～2.5ng/ml，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05～0.1mg/kg。维持BIS值40～60，MAP及HR波动幅度不超过基础值的20%。手术结束前30min停用肌松药，静脉给予芬太尼1μg/kg、氟比洛芬酯100mg和托烷司琼6mg。术毕达拔管条件时拔除气管导管，采用10μg/ml芬太尼行PCIA，维持VAS评分≤3分。

观察停药至自主呼吸恢复时间、停药至睁眼的时间、停药至拔除气管导管的时间。分别于术前、术后30min、4h、24h采用运动活力评分(MAAS)进行镇静评分。并在相应时间点检测Glu。记录患者PACU停留时间和全麻恢复期间躁动、恶心呕吐、寒颤、苏醒延迟、呼吸抑制及心血管不良事件的发生情况。

采用简易精神状态量表(MMSE)作为诊断POCD的标准。术前1d、术后1d、3d、5d分别进行MMSE评分。同时，询问患者是否有术中知晓发生。MMSE最高分为30分，文盲小于17分，小学文化程度小于20分，中学或以上文化程度小于24分时，为判断认知功能损害的指标。

采用SPSS17.0统计学软件进行数据整理及分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，各组比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

结果

患者一般资料的比较差异均无统计学意义(P﹥0.05)，见表1。与术前比较，术后30min、4h血浆Glu水平在Tm组和Vm组明显升高(P<0.05)，与ETm组比较，Tm组和Vm组术后30min、4h血浆Glu水平明显升高，与EVm组比较，Tm组和Vm组术后30min、4h血浆Glu水平亦明显升高，(P<0.05)；与术前比较，术后30minMAAS评分在Tm组和Vm组明显升高(P<0.05)，与ETm组比较，术后30minMAAS评分在Tm组和Vm组明显升高(P<0.05)，与EVm组比较，术后30minMAAS评分在Tm组和Vm组明显升高(P<0.05)；与ETm组比较，EVm组及与Tm组比较，Vm组上述各指标差异无统计学意义,(P>0.05)；见表2。

与ETm组和EVm组比较，Tm组和Vm组苏醒时间和拔除气管导管时间延长，术后躁动和恢复期不良事件的发生率增加，术后5d内POCD的发生率增加(P<0.05)，见表3。

讨论

不同的麻醉方法对机体应激反应的抑制程度不同，有效的麻醉方法可以减轻围术期应激反应对机体的伤害。我们于术中应用了四种不同的麻醉方式，观察其对患者康复及围术期应激反应的影响。

手术可引起应激反应，引起机体的代谢和内稳态紊乱，影响患者术后生存质量和转归[2]。Glu升高是机体应激反应的特征之一[3]本研究结果显示术后30min及术后4h血浆Glu明显低于其他非复合硬膜外两组，表明麻醉方式对该类老年患者术后应激反应有显著改善。

MAAS评分由于其结合了患者意识及不自主肢体运动两方面的指标，更适合于全麻患者术后镇静程度的判断[4]。从本研究结果表明，ETm组和EVm患者术后30min时的评分明显低于其他两组，与术前比较差异并不显著，说明全身麻醉复合硬膜外阻滞的麻醉方式对该类手术的老年患者术后的烦躁、谵妄等神经功能异常存在明显的抑制作用，而在术后4h及以后再次评分四组间则无明显差异，可能与硬膜外阻滞逐渐消退，对疼痛等伤害性刺激的抑制作用消退有关。

MMSE是最具影响的认知功能异常的筛选工具之一。它具有较高的有效性和可信性，简单易行，适用于老年人全身麻醉术后评价其认知功能[5]。

综上所述，与老年患者全凭静脉全麻或吸入全麻相比，硬膜外复合全身麻醉可改善其术后苏醒质量，麻醉恢复质量较高。

表1四组患者一般情况各指标及手术时间的比较(n=15)

注：与ETm组比较，aP<0.05；与EVm组比较，bP<0.05

参考文献:

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