三柱理论在胫骨平台骨折治疗中的应用

三柱理论在胫骨平台骨折治疗中的应用

唐华文勇吴慧敏

唐华文勇吴慧敏（湖南省株洲市中医骨伤科医院湖南株洲412007）

【摘要】目的探讨三柱理论在胫骨平台骨折治疗中的应用价值。方法对23例胫骨平台骨折患者在三柱理论基础进行分型并行手术，术后采用Rasmussen评分评价其骨折解剖位置情况和膝关节功能疗效。结果23例患者均获得随访,平均随访18月。末次随访中Rasmussen评分，骨折位置平均分为16.1±1.3分，优良率100%；膝关节平均分为27.2±2.1分，优良率91.3%。结论三柱理论对胫骨平台骨折的手术治疗有良好的指导作用,术后骨折位置优良，有利于膝关节功能的恢复。

【关键词】胫骨平台骨折三柱理论骨折内固定术

胫骨平台骨折是临床上常见的关节内骨折之一,约占全部骨折的1%，可以是低能量损伤，也可以是高能量损伤，胫骨平台骨折分类的方法有多种，临床常用Schatzker分型和OA/OTA分型，此两种分型对于胫骨平台骨折的手术治疗指导有限，特别是胫骨平台后侧骨折，而三柱理论弥补了这个不足。2009年10月-2012年2月,我们对23例胫骨平台患者使用三柱理论分型并进行手术内固定治疗，获得良好的治疗效果。现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组23例患者,男性16例,女性7例,年龄21-65岁,平均38.3岁。左侧14例,右侧9例,均为闭合性骨折。致伤原因，车祸14例,摔伤6例,重物压砸3例。骨折按Schatzker分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型3例，Ⅴ型4例，Ⅵ型7例。术前行X线摄片和三维CT重建并按三柱理论分型，其中单柱11例，双柱7例，三柱5例。

1.2骨折分型

本组患者入院后均采用X线和CT三维重建检查,根据重建图像所示对骨折的部位进行三柱分型:取胫骨平台横切面,以胫骨棘连线中点为中心点(O点),分别与胫骨结节(A点)、腓骨头前缘(C点)及胫骨平台内侧嵴(B点)连线,三条线将胫骨平台划分为三个部分,其中靠外侧区域定义为外侧柱、内侧区域定义为内侧柱、靠后部分定义为后侧柱,并且将累及了骨皮质破裂定义为柱骨折。见图1。

图1

1.3手术方法

术前根据三柱理论分型指导手术，麻醉生效后,患者取仰卧位、俯卧位、患侧侧卧位、漂浮体位或术中变换体位。根据不同分型采用不同手术切口，外侧柱骨折采用前外侧入路，内侧柱骨折采用后内侧入路，后侧柱骨折采用后侧“S”形或后内侧倒“L”形入路，双柱或三柱骨折，采用联合入路。骨折复位满意后，外侧柱骨折用解剖锁定钢板或LISS钢板固定，内侧柱骨折用“T”型解剖钢板或有限接触加压钢板固定，后侧柱骨折用空心钉固定或“T”型解剖钢板支撑固定，对于有骨缺损的给予植骨。

2结果

23例患者均获随访,随访时间为7-28个月,平均随访18月。术后X线片评价骨折复位情况并使用Rasmussen评分评价其骨折解剖位置情况和膝关节功能，如表1。骨折复位情况：优16例，良7例，优良率100%，膝关节功能：优12例，良8例，可3例，优良率91.3%。

图2

3讨论

3.1Sehatzker分型与三柱理论分型在胫骨平台骨折中的应用

Sehatzker分型方法主要是基于骨折正位X线片,由于胫骨平台的解剖特点,在对于一些累及胫骨后方的骨折则不容易发现,容易造成误诊。对于手术的指导，虽然每一型骨折有明确手术方案，但在临床实践中仍有部分情况存在争议，如对于双侧胫骨平台骨折，使用单纯外侧锁定钢板或使用双钢板固定；对于单纯后髁骨折，使用前方螺钉固定其稳定性够不够；对于合并有后髁骨折的复杂胫骨平台骨折，在固定内、外侧平台骨折时，是否需单独固定后髁骨折，Sehatzker分型对以上胫骨平台骨折治疗的指导仍存在不足。而三柱理论则不同，首先其分型是基于三维CT重建的基础上，骨折的诊断更为明确；其次三柱理论强调对每一柱骨折都需坚强固定，对单纯后侧柱骨折使用后侧入路，显露清楚，便于关节内骨折解剖复位，同时行螺钉或钢板固定，固定牢靠；对于二柱和三柱骨折采用联合入路，各柱可直接暴露复位并坚强内固定，这样便于术后关节早期关节功能锻炼。本研究采用Rasmussen评分评价其骨折复位情况，其优良率为100%，充分说明三柱理论对胫骨平台骨折手术治疗的指导作用。

3.2术中注意事项和术后处理

胫骨平台后侧骨折也累及关节面，属关节内骨折，治疗上应当行准确的关节内骨折块复位,坚强的内固定以及早期不负重的功能活动，手术时应选择合适的手术径路，径路的选择不仅关系到手术的顺利进行甚至直接影响手术的进程和治疗的效果，此径路要充分暴露骨折端，又要尽量避开腘窝处的重要血管神经束，为了早期功能锻炼及术后不疼痛，应尽量不切断腓肠肌止点，对于胫骨平台内后侧、正后侧、后侧偏外侧骨折，我们采用的后内侧倒“L”形入路就符合此要求，对于后外侧骨折采用后外侧的S入路，此径路由于病例少，我们经验尚不足；由于胫骨平台后侧解剖形状不规则，又距血管神经束近，要达到好的效果，应用较小且薄的T板、桡骨远端T板、空心钉、三叶草接骨板；对于后侧大劈裂骨块，用此类小且薄的T板不能达到牢固固定，用大而厚的T板不能塑形，又影响关节活动、甚至压迫血管神经束时，可在复位后从前侧加用大空心钉或加压螺钉固定，术中对松质骨塌陷后的缺损应当进行有效的植骨,内固定后需缝合好关节囊和腘斜韧带，此举不但利于关节稳定，而且可有效预防腘窝囊肿形成；术后早期抗凝防血栓治疗（我们采用的是术后6小时常规半剂量抗凝），早期功能锻炼。参照罗从风等基于CT重建的三柱分型方法对胫骨平台后侧骨折进行术前骨折分型,并依此进行围手术期相关准备及手术方式的选择,术中暴露良好，手术顺利，术后恢复快，并发症少；由此认为这类三柱分型方法有利于指导胫骨平台后侧骨折的诊断及治疗。

参考文献

[1]罗从风,胡承方,高洪,等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨科杂志,2009,1l(3):201-205.

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