易漏诊的胎盘早剥

易漏诊的胎盘早剥

申英姬

申英姬（大连市妇产医院116033）

【关键词】胎盘早剥阴道出血人工破膜

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，其中妊娠足月胎盘早剥发生率明显低于未足月的发生率，达到0.26-0.85%。有些胎盘早剥的临床表现没有任何症状，只是在产后检查胎盘时被发现，而大面积的胎盘早剥容易导致胎儿死亡和孕妇的并发症。现介绍易漏诊的妊娠足月胎盘早剥1例。

1.病例

患者李某，女，28岁，因“停经39+1周，见红两天”而2012年11月7日9:40时入院。孕期平顺，无特殊。孕3产0。于2008年及2009年人流各1次。查体：T36.5℃，脉率80次/分，血压110/80mmhg,身高171cm,体重76kg,孕前体重61kg产科检查：宫高34cm，腹围109cm,头先露，半入盆，全腹软，可及宫缩，弱，胎儿估计大小3500-3900克。胎心音142次/分，阴道有少量咖啡色分泌物。入院诊断：第一胎孕3产0妊娠39+1周，未娩,头位。入院后彩超：单活胎，头位，足月大小，BPD97mm,HC340mm,FL80mm,AC376mm,AFI170mm,彩超胎儿估计体重4250±621g,BPM163次/分，S/D1.86.后壁胎盘二级晚。羊水中见絮状光隔漂浮。彩超诊断：单活胎，头位，胎儿心动过速，CDFI值正常，随诊。10:40做胎心监护：FHR165次/分，有加速，短变异达到10bpm，短变异正常，反应可以，可见不规律宫缩波，15秒/12分。立即取左侧卧位行低流量吸氧30分。11:10时胎心监护：FHR150次/分，无加速，短变异不超过10bpm,可见不规律宫缩波，20秒/10分,因胎心监护结果提示胎儿宫内缺氧可能，并且可见彩超羊水中有絮状光隔漂浮，为了解羊水性状，宫缩间歇立即行人工破膜。消毒内诊：宫颈居后，质软，宫颈近消，宫口容1指，宫缩间歇行人工破膜，血性羊水。故诊断为胎盘早剥，立即做术前准备，急诊行剖宫产术。术中可见羊水完全呈血性羊水，顺利助娩1女活婴，体重3900g,APgar评分9分。术中检查胎盘大小20*20*2.5cm3，胎盘的约1/3面积剥离，可见血块压迹。术中出血400ml,清理阴道血积雪100ml.术前血红蛋白132g/l,术后第1天血红蛋白100g/l.术后诊断：胎盘早剥，妊娠39+1周第一胎孕3产0剖1，ROT，产后出血。

2.讨论

胎盘早剥常见典型临床表现是阴道出血，腹痛，子宫收缩和子宫压痛。约有70-80%的病例表现为阴道出血，但出血量和早剥程度并不相关，如果胎膜早破可看到血性羊水，即可诊断为胎盘早剥。胎盘早剥因胎盘的位置，显性或隐性出血，以及剥离面积的大小不同表现的症状也不同。胎盘早剥中显性出血占80%，隐性出血占20%。孕妇出现下列症状应考虑胎盘早剥，如：阴道出血或腹痛，外伤史和其他不能解释的早产症状。疼痛可能是血液渗透至子宫肌层引起。子宫表面呈现紫色瘀斑，是子宫胎盘卒中的表现。

足月妊娠先兆临产见红与胎盘早剥出血有时很难鉴别，尤其是胎盘在后壁时不显现胎盘早剥的典型症状即板状腹，故很难诊断足月的胎盘早剥。妊娠足月胎盘早剥的危险因素为轻度子痫前期及羊水过多为多见，但是也有无诱因下的胎盘早剥。该患者是无明显诱因下出现胎盘早剥。

胎盘早剥的辅助诊断手段为超声检查，但是超声未能发现至少一半的胎盘早剥，尤其诊断小面积或是急性的显性剥离。而隐性剥离的相对容易，诊断率能达到15-25%。胎盘早剥时超声可以看到绒毛膜下后胎盘后血中。超声检查中羊水中有絮状光隔漂浮，考虑为胎儿大便失禁而排出的大便或是胎盘早剥而宫内出血而致的血块。重型胎盘早剥胎儿表现为胎心率异常甚至胎心消失，胎心监护表现为重度的晚期变异减速，胎心率基线变异较少，心率过缓和正弦波型。胎心率异常是胎儿预后不良信号，有必要采取措施抢救胎儿，故诊断为胎盘早剥应立即做手术时通知新生儿科立即准备抢救。

3.结论

①临产患者见红时注意查看胎盘位置：先兆临产或临产患者超声回报为后壁胎盘时应该特别关注，因胎盘位子靠脊柱，胎盘早剥后板状腹症状不典型；

②超声结果中羊水中见絮状物漂浮，胎心监护提示胎儿缺氧可能，建议尽早作人工破膜，了解羊水形状。

参考文献

［1］乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008:118.

［2］NuutilaM，HiilesmaaV.Pregnancyoutcomesinplacentalabruption[J].JMedAssocThai，2006，89(10):1572-1578.

［3］Faye-PetersenOM，HellerDS，JoshiVV.Grossabnormalitiesoftheplacenta:lesionsduetodisturbancesofmaternalandoffetalbloodflow[M].Handbookofplacentalpathology.2nded.Oxon，UK:Taylor＆Francis，2006:27-51.

［4］李力.简明妇产科学[M].北京:人民军医出版社，2008:273.

［5］ElsasserDA，AnanthCV，PrasadV.Diagnosisofplacentalabruption:relationshipbetweenclinicalandhistopathologicalfindings[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，2010，148(2):125-130.

［6］TikkanenM，NuutilaM，HiilesmaaV，etal.Clinicalpresentationandriskfactorsofplacentalabruption[J].ActaObstetGynecolScand，2006，85:700-705.

［7］WalkinshawSA.Placentalabruptionintermpregnancies:clinicalsignificanceandobstetricriskfactors[J].JMaternFetalNeonatalMed，2003，13(1):45-49.