从博弈角度看医疗保险费用控制

从博弈角度看医疗保险费用控制

艾辰

艾辰河北省张家口北方学院075000

摘要：医疗保险费用能否控制在合理的范围内是医疗保险系统健康持续发展的必要条件。本文针对医疗保险费用控制问题，对医保系统的各参与方之间进行分析，说明医疗保险机构和定点医院之间的博弈是医疗保险费用控制的关键。对这二者的博弈分析表明，医疗保险机构对定点医疗机构的检查是合理控制医疗保险费用，减少定点医疗机构费用欺诈的有效手段。

关键词：医疗保险费用；博弈；欺诈；控制

医疗保险费用能否控制在合理的范围内是医疗保险系统健康持续发展的必要条件。医疗保险费用控制过程中利益相关主体对于费用控制的主动性，成为医疗费用控制博弈分析的基础。在医疗保险费用控制过程中，医疗保险参与者都有实施费用控制的能力：参保者积极实行医疗保险费用的控制，则可以减少药品费用的支出，并对医生的治疗处方形成一定的监督作用；定点医疗机构积极参与医疗保险费用控制，则对于提高医疗保险使用的合理性起到关键与最直接、最有效的作用；医疗保险机构是医疗保险费用控制的直接执行人，在政府相关政策约束与支持之下，担负着医疗保险费用监管的职责。

在理想情况下，医疗保险应是在社会与政府财政的支持之下，为了维护参保人员的健康，提高卫生资源的优化配置，改善医疗资源的利用效率，向参保者提供最好的治疗方案。医疗保险各方自觉履行合理控制医疗保险费用的职责。但是在现实实施过程中，尽管有事先的约定，由于经济利益的因素，医疗保险各利益主体并非完全按照医疗保险规则行事。这样，从博弈论的角度看，经济利益的最大化驱动使得原本理想的合作博弈转为非合作博弈。医疗保险费用控制博弈研究的主要目的是促使当前医疗保险系统中的非合作博弈转向合作博弈，从而使以政府为代理人的社会的整体效用最大化。

医疗保险系统由四个参与人构成，即定点医疗机构、参保者、医疗保险机构以及政府部门，其中的博弈主要发生在政府和医疗保险机构，医疗保险机构和定点医院，参保者和定点医院，参保者与医疗保险机构之间。

（一）政府和医疗保险机构之间的博弈

我国当前的医保系统是在一定财政收入的约束下，政府负责筹集具有一定浮动范围的医疗保险金额给医疗保险机构，在这个医疗保险金额范围内，医疗保险机构代理政府行使保险职能。无论政府是采取刚性控制（医疗保险机构只能在给定的医疗保险金额内履行职能）还是弹性控制（医疗保险机构可以在给定浮动范围的医疗保险金额内履行职能），医疗保险机构都必须完成政府在医疗保险费用控制方面的目标，两者的目标集合应该基本一致。尽管在弹性控制情况下，只要在控制范围内，即使医保机构超支，仍有可能取得补偿。但是由于补偿的额度很小，因此一般不会导致医疗保险费用严重失控问题。

（二）医疗保险机构和定点医院之间的博弈

医疗保险机构和定点医院之间的博弈产生于目标函数的不统一。医疗保险机构为了完成政府赋予的保险职责，必然要求在一定的费用控制下完全能够满足基本医疗保险费用的支出。而定点医院出于最大化自身效用的目的，必然希望获得更高的费用控制限额。如果医保机构是刚性控制，定点医院只能在给定的保险金额内履行职能；如果是弹性控制，则定点医院可以在给定浮动范围的保险金额内履行职能。在第一种情况下，两者的目标集合应该完全一致，否则医保机构会取消合约，撤换某一具体的定点医院；这时医疗费用控制针对的只是一个事前确定的数值点；因此，定点医院必须完成医疗保险机构在医疗费用控制方面的目标，在第二种情况下，两者的目标集合应该基本一致，只要在控制范围内，医疗机构超支仍有可能取得补偿。这时医疗保险费用控制针对的是一个确定的数值分布区间。因此，定点医院可以在完成医疗保险机构费用控制目标的前提下，在这个区间中确定自己的最优决策。

（三）参保者和定点医院之间的博弈

从前面的分析中可以看出，面对参保者最直接的一方应该是定点医院，参保者希望在费用控制范围内享受到尽量好的医疗服务。但是这两者之间的博弈将是非常激烈和具有针对性的。首先，医疗市场具有特殊性，不仅竞争激烈，而且信息强烈地不对称，定点医院中的医护人员所掌握的信息远远大于参保者。为了使其享受的医疗服务的质量得到充分保证，参保者必然希望定点医院能够充在其受到的费用控制前提下，提供最好的服务。如果是刚性控制，参保者只能在给定的医疗保险金额内获取医疗服务；如果是弹性控制，参保者可以在给定的浮动范围的保险金额内获取医疗服务。

（四）参保者与医疗保险机构之间的博弈

参保者与医疗保险机构的博弈依存于定点医疗机构，因此参保者与医疗保险机构的博弈时刻需要定点医疗机构的参与。同时，在参保者使用个人帐户在定点药店购药时也存在费用控制的问题，所以在本文中假定为，医疗保险参保人员与医疗保险机构之间的博弈属于多方混合博弈，并与定点医疗机构和定点药店共同担负一定比例的损失与收益，在进行博弈模型分析时，可以将其综合为定点医疗机构与社会医疗保险机构之间的博弈。

尽管医疗保险费用控制博弈涉及四个参与人，即政府、医疗保险机构、定点医疗机构和参保者，但是费用控制的关键是医疗保险机构与定点医疗机构之间的博弈。从政府角度或医疗保险机构角度出发，以控制医疗保险费用，降低医疗保险费用欺诈为目的，核心措施是加强对定点医疗机构的检查，包括增加检查的频率，提高检查的严格程度。

医疗保险机构对定点医疗机构的检查需要时间、人力和资金等资源的投入，因此不能无限制的增加。医疗保险机构的决策变为如何合理的制定检查的力度与频率，或者采用更有效的检查措施。考虑到医院对根据医疗保险机构的检查采取相应的对策，以避免自身的欺诈行为被发现，医疗保险机构需要根据情况每年调整检查的方法与时间安排。

上述分析主要研究了医疗机构的检查对博弈均衡的影响，实际上医疗机构还可以通过加大欺诈行为的惩罚力度来减少欺诈行为的发生。从值公式可以看出，如果惩罚强度增加，即增加，则检查的频率可以降低；如果检查的频率保持不变，定点医疗机构的欺诈概率会比低惩罚强度的情况下降低。

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