老年社区获得性肺炎临床特征与治疗策略

老年社区获得性肺炎临床特征与治疗策略

胡学斌1姜彩霞1单娟1王贵勤

胡学斌1姜彩霞1单娟1王贵勤2

（1淮南东方医院集团新庄孜医院内科安徽淮南232072）

（2安徽理工大学附属医院呼吸科安徽淮南232001）

【摘要】目的探讨老年社区获得性肺炎（CAP）临床特征与治疗策略。方法回顾性分析2005年1月1日至2012年12月31日收治的166例老年CAP.结果老年CAP危险因素多、基础疾病多70％；临床特征不典型：发热占40％～50％，咳嗽不剧烈，无明显咳嗽者20％，肺部无干湿性罗音者25％，血白细胞不升、仅中性粒细胞偏高者48％，表现神经系统症状12.05％，消化系统症状9.64％；G-杆菌感染率75.61％，6种G-杆菌均为条件致病菌。结论老年CAP临床特征不典型；致病菌多为耐药的条件致病杆菌；治疗除选择敏感的抗菌素外，还要积极干预危险因素，适时调整治疗方案。

【关键词】老年社区获得性肺炎临床特征治疗策略

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）50-0007-01

社区获得性肺炎（CAP）是威胁老年人健康的重要疾病。石志华等[1]对老年机体免疫能力研究发现，由于老年患者随着年龄的增加，其免疫能力降低，而且多合并基础疾病，常直接或者间接使呼吸系统抵御病原菌感染的能力降低，从而导致老年患者社区获得性肺炎感染机会。老年CAP症状常不典型，容易误诊漏诊，带来严重后果，甚至造成死亡，应引起重视。为提高老年CAP诊断治疗水平，降低病死率，现对淮南东方医院集团新庄孜医院内科诊治的老年CAP166例分析讨论如下，探讨其临床特征与治疗策略。

1资料与方法

1.1一般资料2005年1月1日至2012年12月31日在淮南东方医院集团新庄孜医院内科住院的符合2006年中华医学会呼吸病学分会制订的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]诊断标准的CAP患者临床资料。年龄58-84岁，平均（65.55±4.28）岁；男104例，女62例。

1.2方法填写统一规格的调查表，内容包括年龄、住院时间、基础疾病、化疗、侵袭性操作、免疫抑制剂应用、抗菌药物应用、细菌培养和耐药性，进行回顾性调查分析。

1.3细菌培养标本均来自采用自然咳痰法采集的患者痰液标本。应用美国产凤凰100全自动细菌鉴定及药敏测试仪进行细菌鉴定和药物敏感试验，按美国国家临床实验室标准化委员会2000年制订的标准判定结果。

1.4统计学方法对本研究的所有数据采用SPSS13.0软件进行统计分析。对老年人CAP与危险因素之间的相关性，应用非条件Logistic回归分析法进行单因素分析，计数资料采用x2检验。

2结果

2.1临床特征166例中咳嗽136例（82％）；咳痰138例（83％），以黄脓痰和白黏痰为主；另有咯血或痰血6例；发热46例（28％）；胸痛50例（30％）；呼吸急促80例（48％）；心悸44例（26％）；心律失常30例（18％）；有意识障碍、活动能力下降、嗜睡或躁动等表现者20例（12％）；有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等消化系统症状者16例（10％）。肺部体征以湿罗音为主124例（75％），其次呼吸音减弱34例（20％），无明显异常8例（4％）。

2.2辅助检查白细胞计数（4.0-10.0）×109/L，正常86例（52％），低于正常16例（10％），高于正常64例（38％）。肝功异常20例，肾功异常24例。166例行X线胸片，16例加胸部CT扫描。其中左侧病变66例（40％），右侧86例（52％），双侧病变14例（8％）。多数患者X线胸片为小片状、斑片状阴影，部分为大片状、网状阴影，4例伴有胸腔积液。

2.3危险因素分析伴有基础疾病者116例（70％），其中42例（25％）同时伴有2种以上慢性疾病。10种独立的可能危险因素，见表1。166例老年CAP患者中，按照拟定的10种危险因素进行单因素分析，结果表明：广谱抗菌药物应用、慢性肺疾病、脑血管病、高血压、冠心病、糖尿病、曾经因CAP住院、恶性肿瘤、免疫抑制剂、化疗史为老年人CAP的危险因素。

表1166例CAP患者可能的危险因素

2.4病原菌及体外药物敏感试验在166例老年CAP患者中，共分离出病原菌82例，76例患者病原菌阳性（连续3次以上分离到同一菌株）、其中有6例患者分离出2种病原菌。革兰阴性杆菌31株（76％），革兰阳性菌8株（20％），真菌2株（5％）。老年患者的痰培养阳性率高，以G-杆菌为主，最多见的G-杆菌为铜绿假单细胞菌8株（20％），其次为大肠埃希菌7株（17％）和克雷伯菌属6株（15％），沙雷杆菌属4株（10％）、不动杆菌3株（7％）和变形杆菌属1株（2％）。G+菌中金黄色葡萄球菌最多见，为5株（12％），其为肺炎链球菌2株（5％）、肠球菌1株（2％）。3种主要G-菌体外药敏试验（连续3次）结果，见表2。

表276例痰培养患者3种主要G-菌耐药率比较％

3讨论

CAP是严重影响老年人健康的最主要疾病，其发病率和死亡率随年龄的增长而上升。目前，不论是发达国家还是发展中国家，肺炎均是老年人重要的致死原因之一。

由于老年人合并基础疾病多，加上肺脏结构及生理功能的退行性变，对疾病反应不够敏感，患者临床表现不典型，尽管病变范围很广泛，但发热不明显，体温在37.5-38.5℃之间，占40％-50％；咳嗽不剧烈或无咳嗽占者20％；肺部体征听诊正常，无干、湿罗音占25％；血白细胞总数不升高，仅嗜中性粒细胞偏高者占48％。与之相反的是，肺外症状如消化道症状及精神神经症状较多见，可以无发热、咳嗽、咯痰、气喘、胸痛等肺炎的特征性表现，代之以谵妄、意识状态下降、嗜睡、气促、心悸、食欲不振、恶心、腹痛、腹泻、尿失禁、虚弱、乏力等神经系统症状20例（12.05％）或消化系统16例（9.64％）的非特异症状表现，易误诊、漏诊。老年CAP伴发病较多，病死率与伴发病的多寡密切相关。要提高其诊断率，必须掌握老年CAP的以上发病特点，临床上遇到老年人出现不能解释的功能状态降低，尤其是出现精神、神经系统功能紊乱或原有基础疾病不明原因出现恶化时，应考虑老年CAP的可能性。应详细询问病史及体检，行有关辅助检查，及时摄胸片，结合痰培养和药敏试验，24h后应复查胸片。尽管胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但该项检查仍是发现老年CAP的常规检查。必要时行胸部CT，有助于提高CAP检出率。痰涂片、痰培养操作简单、无创，应当在入院第二天清晨就进行并对其进行耐药性检测，以指导临床用药。

本研究中老年CAP患者的革兰阴性杆菌感染率为75.61％，可能为老年人多重危险因素聚集所致。6种主要G-杆菌均为条件致病菌，可能与广谱菌药物的应用使正常菌群失衡、人体免疫功能的抑制或缺陷、皮肤黏膜保护屏障的破坏致病原菌生长等临床高危因素有关。由于老年CAP患者抵抗力弱、常合并基础病，有较高的死亡率，故目前多主张“重拳出击，再降阶梯、联合治疗”，以挽救患者生命。我们多选择高效、广谱抗生素联合应用，以涵盖所有致病菌，但随着细菌的变异，耐药菌株形成，抗菌效力下降，加之抗生素滥用的问题多年来不但没有解决，反而日趋严重，耐药菌株越来越多，造成恶性循环。老年CAP临床表现不典型，以耐药菌和条件致病菌感染为主，以伴有脏器功能失调、治疗困难、病死率高为特点。故对老年CAP的治疗除了正确选择对致病菌敏感的抗菌药物外，还应积极干预危险因素，正确评估病情，适时调整治疗方案。

参考文献：

[1]石志华，王勇，潘磊.老年人社区获得性肺炎病原学分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（12）：1509-1511.

[2]中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006.29（10）：651-655