超声检查胆囊结石误诊及漏诊的各种因素分析

超声检查胆囊结石误诊及漏诊的各种因素分析

张颖凤

张颖凤

（四川省资阳市雁江区人民医院641300）

【摘要】目的分析超声检查胆囊结石误诊及漏诊的各种因素，探讨提高超声检查诊断胆囊结石符合率的有效方法。方法对568例胆囊结石的超声诊断结果进行回顾性分析和总结，最终和手术及病理结果相对照。结果568例患者中10例漏诊，漏诊率为1.76%，6例误诊，误诊率是1.06%。结论提高认识和改善扫查方法有利于提高超声对胆囊结石的诊断符合率。

【关键词】胆囊结石超声误诊漏诊

【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）13-0188-02

超声影像学是胆囊结石疾病的首选检查方法，它具有操作简单、显示率高、出结果迅速等优点，在很大程度上为临床所依赖，但是也具有一定的局限性和不足之处，存在漏误诊问题，现结合我院2010年1月至2013年4月568例胆囊结石患者超声检查结果进行回顾性分析，总结导致漏诊误诊的各种因素，并探讨提高诊断符合率的有效方法。

一、资料与方法

（一）一般资料：收集我院2010年1月～2013年4月手术治疗或腹腔镜切除胆囊患者568例，其中：男性193例，女性375例，年龄18～72岁，平均39岁。

（二）仪器与超声检查方法：采用LOGIQ5PRO型超声诊断仪，探头频率3.5-5MHz，患者检查前禁食、禁饮≥8h，急诊患者随到随查，较肥胖的患者使用3.5MHz探头检查。常规采用患者平卧位、左侧卧位肋间切面及肋缘下切面探查，必要时辅以俯卧位、肘膝位、坐位、站立位扫查。采集图像，测量胆囊的大小、壁厚、结石的大小、形态、数目、位置及活动度等，采集并储存图像。

二、结果

568例患者中10例漏诊，其中胆囊颈部结石3例，胆囊底部结石2例，泥沙样结石2例，胆囊炎伴皱褶内结石1例，充满性胆囊结石2例，漏诊率为1.76%；6例误诊，其中胆囊结石术中未发现结石4例，胆囊内胆汁淤积2例，误诊率是1.06%。

三、讨论

国内外资料证明[1]，超声诊断胆囊结石已达到较高水平，一般诊断准确率达95%左右。但仍有一部分的漏诊误诊，本研究中诊断符合率97.2%，我们对漏误诊原因进行分析，并总结如下：

（一）漏诊原因：没有多角度的扫查，对遮挡因素不能排出，对隐蔽性胆囊未能仔细寻找，声束的投射角度掌握不好。

1、胆囊颈部结石：胆囊颈部结石典型时在横切面上呈“靶环征”。当胆囊颈部结石嵌顿时，胆囊壁与胆囊结石紧密结合，强回声团块变得不典型及不明显，仅表现胆囊积液或伴有颈部声影而漏诊。特别是折叠内的结石胆囊颈部充盈增大时更易漏诊。当胆囊颈部结石较小或胆囊无积液时，往往会忽略对胆囊颈部的扫查。因此，要常规对胆囊颈部进行扫查，有时胆囊颈部扫查困难，就采用多种体位扫查，充分暴露胆囊颈部。在未完全显示结石时不轻易下胆囊结石诊断以免引起误诊。

2、胆囊底部结石：胆囊结石嵌顿胆囊底部时漏诊主要原因在于周围肠袢气体遮盖显示欠清晰致使胆囊底部暴露不完全，特别是胆囊底部有皱褶时，会将其误认为是胆囊壁而漏诊。

3、泥沙样结石：此类结石沉积于胆囊后壁，仅表现胆囊后壁线粗糙，回声较强，后方伴少许声影，或被其它脏器遮挡而漏诊。此时应改变体位，仔细动态观察有无沉积颗粒的移动，坐位或立位时泥沙样结石聚集于胆囊底部可显露较明显。

4、胆囊炎伴皱褶内结石：由于结石对胆囊壁的刺激引起炎症致使胆囊壁的回声较强，当声束投射角度恰处于炎症较重的胆囊壁时，结石回声与胆囊壁回声相重叠，加上邹折粘膜产生的声影均可能误认为是胆囊壁而漏诊。此时应多方位多切面扫查，必要时多次重复检查。

5、充满性胆囊结石：胆囊隐敝或位置异常不易探及，胆囊萎缩或结石充满胆囊，胆囊内无胆汁透声暗区，与结石的明显差别消失，胆囊前璧呈弧形强回声带，其后有较宽声影，或呈“囊壁结石声影三合征”，致使胆囊轮廓模糊不易辨认。扫查时在胆囊不显示的情况下，有可能将胆囊窝附近的肠袢回声和声影误认为充满性胆囊结石，但肠袢的强回声形态不稳定，不清晰。

（二）误诊原因：对病史没有详细了解，对临床症状不清楚，探查角度掌握不好，对干扰因素分析不够，医生诊断知识欠缺，经验不足。

1、胆囊结石术中未发现结石。2例术前检查为胆囊内强回声团声后方伴声影，术中未见结石。术后查阅该患者的超声资料，分析为胆囊外的肠腔内容物伪像造成。该强回声团块结构不够致密，回声太强，此类患者在做检查时，应仔细观察会发现强回声团块延至胆囊外，多切面多方位动态扫查，可发现含气的肠腔内容物闪动，探头加压强回声团块与胆囊相对移位。另2例术前检查为胆囊内强回声团块后方伴声影，可随体位改变而移动，术中未见结石。术后查阅该患者的临床及超声资料，分析为药物性假性结石。患者做超声检查之前曾用过头孢曲松钠药物[2]，此类药物随肝脏分泌的胆汁一起排出，溶解在胆囊中，胆汁浓缩其药物浓度增高，超过了它的饱和度，沉积在囊内成团块胶胨样物质，此时超声检查为结石样影像，停药后数天团块逐渐消失。除头孢曲松钠外，还有一些药物也会有此种假结石的表现，如潘生丁、环孢菌素、避孕药物[3]等。

2、胆囊内沉积物成团。超声检查胆囊壁厚毛糙，囊内见稍强回声团块，密度较低，可显示强回声团块的全貌，后方伴淡声影，可随体位改变而缓慢移动，患者临床有明显症状体征表现，超声诊断胆囊炎伴胆囊结石。经抗炎保守治疗无明显改善，术前超声检查，仍诊断为胆囊炎伴胆囊结石。术后切开胆囊，囊内未见结石团块，可见松软的胆汁团块，稍用力加压散开成颗粒状。误诊分析：发现前后两次超声检查图像存在差异，强回声团块的大小和形态明显不一样，且后方声影也有所改变，胆囊结石一般不会显示结石的全貌。

综上所述：超声检查胆囊结石对临床有很大的帮助，随着胆囊结石发病率的增高，就目前医疗技术水平，只要超声医生能够掌握典型和不典型胆囊结石的超声表现，了解临床资料，积极与临床医生配合主动询问病史，认真负责的检查每一位病人，养成良好的诊断习惯，总结误诊和漏诊的原因，不断地提高认识，积累经验，改善扫查方法，就能减少误诊与漏诊病例，提高胆囊结石的诊断符合率。

参考文献

[1]周永昌，郭万学主编.超声医学.第四版.北京：人民卫生出版社：646-650.

[2]何静，喻茜.头孢曲松钠致胆道系统药物结晶的超声诊断《临床超声医学杂志》.2009年第11卷6期413～414页.

[3]孙定人主编.药物不良反应.人民卫生出版社.2003年第3版147页.