腹腔镜改良Bacon,s手术治疗低位直肠癌围术期护理

腹腔镜改良Bacon,s手术治疗低位直肠癌围术期护理

王云霞潘晓培雷小惠

王云霞潘晓培雷小惠

（郑州大学第一附属医院外科/河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室450052）

【摘要】目的探讨腹腔镜改良Bacon,s手术治疗低位直肠癌围术期护理方法。方法术前1日口服20%甘露醇250ml做肠道清洁。术前做好皮肤准备，尤其是脐部用棉签醮肥皂水清洗干净。术后进行肛周护理，定期扩肛、便后坐浴，保持各种引流管通畅，观察并记录引流量及引流液性质。结果42例手术均获成功，无中转开腹及副创伤。手术时间220～315min，术中出血20～280ml，术中肠管断缘病理切片无癌残留，本组病例保肛率100%，术后胃肠功能恢复时间3d，术后并发尿潴留1例，保留导尿管5d后恢复自行排尿。无其他并发症发生，术后住院7～9d。本组获随访，随访时间1～5a，局部无复发，腹壁Trocar的锥孔无肿瘤种植。术后3～6个月自主排便功能恢复。结论加强低位直肠癌腹腔镜改良Bacon,s手术围术期护理，能有效降低低位直肠癌术后并发症，促进排便功能恢复。

【关键词】直肠癌腹腔镜围术期护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）22-0283-02

直肠癌是胃肠外科常见的恶性肿瘤，经典手术是治疗低位直肠癌的传统标准手术，但要切除肛门，存在腹部假肛、术后性功能和泌尿功能障碍，以及会阴部瘢痕性疼痛等诸多问题。应用双吻合器进行直肠癌手术，虽然能够完成低位切除吻合，明显提高保肛率，但却依然有吻合口瘘、出血等并发症的发生。我院近年来采用腹腔镜改良Bacon,s手术治疗低位直肠癌患者42例，配合围术期护理，取得了较好的治疗效果，报告如下：

1.临床资料

1.1一般资料

42例患者中男24例，女18例，年龄43～79岁，平均年龄55.7岁。均行直肠癌术前检查：胸部X线片，腹腔和盆腔SCT平扫+增强，直肠指诊，结肠气钡双重对比造影检查及电子纤维结肠镜检查并获病理确诊，42例均无器官转移，直肠肿块距肛缘4～7cm。术后病理报告（Dukes分期）：A期25例，B1期12例，C1期5例。病理分型：直肠腺癌35例，其中直肠高分化腺癌6例，中分化腺癌8例，低分化腺癌21例，绒毛管状腺瘤伴局部癌变7例。全部病例均采用全麻下低位直肠癌腹腔镜改良Bacon,s手术。

1.2结果

本组42例，保肛率100%，术后胃肠功能恢复时间3d，术后并发尿潴留1例，保留导尿管5d后恢复自行排尿。无其他并发症发生，术后住院7～9d，出院时生活完全能自理。本组获随访，随访时间1～5a，局部无复发，腹壁Trocar的锥孔无肿瘤种植。40例术后3个月自主排便功能恢复。2例术后4个月自主排便功能恢复。

2.护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理有针对性的讲解腹腔镜手术的优越性，介绍手术成功的病例，寻求患者亲友的情感支持及经济支持。

2.1.2完善术前各项检查了解心、肝、肾功能及有无出血倾向及过敏史。

2.1.3肠道准备术前3天无渣饮食，术前1日流质饮食，术前12小时禁食水，术前1日口服20%甘露醇250ml。同时嘱其大量饮水，观察有无脱水及休克症状。

2.1.4皮肤准备备皮范围包括:腹部、会阴部、腹股沟、肛门及肛周皮肤，尤其是脐部用棉签醮肥皂水清洗干净。

2.2术后护理

2.2.1腹部伤口的护理。观察伤口敷料有无渗出，及时更换渗湿的敷料，保持其清洁干燥。

2.2.2引流管的护理。术后置有腹腔引流管及直肠引流管。要妥善固定各种引流管，保持各种引流管通畅，防止其折叠、扭曲、受压、堵塞，记录引流量及引流液性质，引流袋每日更换。一般术后第1d腹腔引流液在100～200ml，为淡红色血性液，以后量逐渐减少，颜色逐渐变淡。术后48～72h，引流液少于50ml/d时即可拔管。直肠引流管术后3～4d拔除。

2.2.3尿管的护理。术后3～4d开始夹闭尿管，定时放尿，训练膀胱功能，术后1周即可拔除尿管。本组术后并发尿潴留1例，保留导尿管5d后恢复自行排尿。

2.2.4肛周护理

2.2.4.1肛周皮肤护理及时用棉签擦净肛周分泌物。术后早期大便次数较多，每次便后用温水清洗肛周皮肤，保持局部清洁干燥，并涂以氧化锌油。

2.2.4.2肛门外肠管的护理观察肠管血运情况，如颜色及水肿情况，肠管断端有无出血及肠管回缩情况，正常肠管粉红色稍肿胀，2周左右回缩至肛门，如肠管颜色青紫、水肿明显应及时报告医生处理。本组无1例肠管坏死发生。

2.2.5扩肛术后1周开始进行，1次/d，至术后3～6个月。方法：戴上指套，将食指插入肛门至第二指指关节，反复扩张5～6次，1～2min/次。

2.2.6坐浴术后1周开始，每次排便后用3%硼酸或温盐水坐浴，水温40～50°，15～20min/次。

2.2.7排便功能训练。

2.2.7.1缩肛°训练：术后1周开始，仰卧，肛门收缩和放松交替进行，每次5～10min，2～3次/d。

2.2.7.2排便反射训练：进食30min后进行排便训练，3次/d。排便时躯体前倾，臀部抬高，尽量使大便一次排空。期间有便意时通过变换体位、看书、听音乐等方法减轻便意，以训练患者肠道的储便功能和肠壁的延伸性，养成定时排便的习惯[1]。

2.2.7.3排尿中断训练：排尿过程中突然中断尿流，至尿流完全停止再尿，每日数次。

2.2.7.4有规律收缩腹肌：呼气时收缩腹肌，保留3s。吸气时放松，4～6次/d，每次10下左右。

2.2.7.5仰卧起坐：仰卧于床，按住双下肢，嘱坐起，再逐渐平卧，重复。

2.2.7.6直腿抬高：双下肢并拢，直腿逐渐抬高至与躯体呈90°角，再逐渐放平，重复。

2.2.7.7抬臀弓背：屈髋屈膝平仰卧于床，抬臀直髋，弓背挺腹，放下再重复。4～6次/d，每次10下左右[2]。

仰卧起坐、直腿抬高、抬臀弓背3种训练可在术后1w开始,交替进行，2次/d，20～30min/次。

3.讨论

腹腔镜手术是近年来国内开展的新项目，患者顾虑手术的安全性、有效性及高额费用，焦虑、恐惧等心理问题突出，实施心理护理及寻求患者亲友的情感支持、经济支持，能有效减轻患者焦虑、恐惧心理，树立信心积极配合治疗。腹腔镜改良Bacon,s手术采用拖出式切除直肠，对肠管的离断及吻合基本是在腹腔外进行，从而大大减少了腹腔感染、肿瘤细胞脱落种植的机会及吻合口瘘的发生。术前应用口服甘露醇顺行灌肠的优点是服用方便，防止逆行灌肠使肿瘤细胞向近端肠管扩散或种植转移。术后早期因肛门反射和排便功能尚未恢复，排便次数多，每日可达20次，且多为稀便，刺激肛周皮肤使之经常处于潮湿侵蚀状态，易导致肛周皮肤损害、红肿、糜烂和溃疡，保持肛周皮肤清洁干燥，可有效预防肛周皮肤糜烂和溃疡形成[3]。由于手术造成盆腔植物神经水肿或损伤，留置导尿管后膀胱功能消失，故术后需定时放尿，以训练膀胱功能，防止尿潴留发生。便后坐浴，可保持肛门清洁并能减轻肠管水肿，防止感染发生。术后定期扩肛，可有效预防肛门狭窄发生。由于手术切除了直肠及其系膜，由直肠粘膜下Meisner神经丛发动的直肠内外反射消失，直肠反射性便意消失，所以术后早期排便反射和肛门自主控便能力下降，同时，由于手术保留了盆腔植物神经丛、肛提肌、肛门内括约肌和肛管，因此肛管急锐性便意和肛门括约肌功能尚存在。本组术后肛门括约肌功能均存在，早期均出现轻、中度排便反射和自主控便能力下降。因此，术后需早期进行排便功能训练。缩肛训练可尽快恢复肛—直肠环的功能，逐渐在大脑皮层形成定时排便的兴奋性。而有规律地收缩腹肌可增加腹压，促进粪便排除。仰卧起坐、直腿抬高属盆底肌的协同共济肌与毗邻肌的诱导训练，即腹压增加，盆底肌和肛门括约肌非常协调的收缩。抬臀弓背是利用臀中肌引发毗邻的有同源神经支配的括约肌的收缩。排尿中断训练，虽不是直接对肛门括约肌的锻炼，但对盆底肌的收缩功能及诱导肛门括约肌皆有益处。定时排便是每日定时使直肠产生一次压力反射，直肠壁受压，引起直肠收缩和肛门内括约肌放松而诱发排便，长时间训练可形成条件反射性排便习惯。

参考文献

[1]李红，夏伟芬，吴曙霞.低位直肠癌保肛术后的护理及早期排便功能训练[J].护理与康复2007，6（4）：236-237.

[2]屈清荣，王云霞，郑荣,等.腹腔镜下Bacon,s直肠癌根治术后的排便功能训练[J].中华护理杂志，2006，41（9）:794-794.

[3]王云霞，屈清荣，郑荣.腹腔镜下先天性巨结肠根治术后护理[J].中国民康医学杂志，2008，20（21）:2594-2595.