全脑血管造影术基本操作的教学体会

全脑血管造影术基本操作的教学体会

周志明

周志明（皖南医学院弋矶山医院神经内科安徽芜湖241001）

【摘要】全脑血管造影术作为评估脑血管情况的金标准，在某些情况下还不适为最有效的检查方法之一。但脑血管介入毕竟是一种有创的检查方法，存在着一定的风险。为了使学员尽快熟练掌握脑血管造影术、减少造影引起的并发症尤其重要。在全脑管造影基本操作的教学中，我们的感受是：(1)强调和坚持无菌观念；(2)熟悉和掌握基础知识；(3)重视围手术期管理；(4)分步讲解和练习造影步骤；(5)及时纠正学员在学习的过程中常见问题。通过上述方法，让学员尽管熟悉脑血管造影技术，以及如何避免和处理围手术期并发症；为他们在日后的临床工作中打下良好的基础。

【关键词】全脑血管造影教学并发症

【中图分类号】R445【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）08-0296-02

脑血管疾病现已成为威胁我国人民群众健康的主要“杀手”之一[1]。随着医学影像学的进展，一系列无创性检查出现，如头颅CT、MRI、CTA、MRA等，为脑血管病的诊断和评价提供了很好的帮助。但全脑血管造影术作为评估脑血管情况的金标准，可以实时地动态显示全脑血管。在某些情况下还不适为最有效的检查方法之一，能够直观、快速了解并掌握脑血管分布、代偿等情况。掌握脑血管造影这一技术对诊断有着重要的意义，也是脑血管内治疗的基础。但脑血管介入毕竟是一种有创的检查方法，存在着一定的风险[2]。在脑血管造影术教学过程中，初学者养成良好的规范，对熟练掌握脑血管造影技术、减少造影引起的并发症尤为重要。现将笔者在脑血管造影术教学实践中的几点体会报道如下。

一、强调和坚持无菌观念

目前，能开展的人体手术种类达600余种，各种手术的方式各不相同，但其关键要素却是相同的，即无菌技术和手术基本操作技术。在脑血管造影术教学中强调这两项基本技术的训练,就抓住了教学的核心和关键。脑血管造影术是种微创手术，部分学员可能因为微创，就忽视了手术中的无菌观念，这种想法是错误的。所以在学员们进入临床操作之前，要强调无菌观念。对手术者刷手范围、顺序，以及对患者的消毒部位均有严格要求。铺巾、穿手术衣、戴无菌手套方法同其他外科手术均一致要求。指导老师并亲自示范上述无菌操作过程中的具体做法。在脑血管造影术过程中，也应严格做到无菌要求。在具体的操作过程中，一旦发现学员有违规的现象，均应指出并做出重新换手套或手术衣等补救措施。

二、熟悉和掌握基础知识

在脑血管造影术学习过程中，对基础知识了解和掌握非常重要。基础知识包括对脑血管病、神经解剖知识以及血管介入的基础知识。如穿刺部位腹股沟区解剖，腹股沟韧带、股动脉、股静脉、股神经的分布，股动脉的体表标志。以及骼动脉、腹主动、主动脉弓、弓上血管的分布、分支、走行特点、常见变异均应掌握。并要求掌握颈部和脑血管的分段情况。熟悉这些解剖结构，对未来的学习将达到事半功倍的效果[3]。针对解剖的不同，对造影手术时选择器材也很重要。如III型主动脉弓时，超选右侧颈动脉和锁骨下动脉可能需要选择特殊的造影导管，对牛角弓患者，左侧颈动脉超选可能需要选用Simmons导管。熟悉掌握基础知识，也是预防和杜绝并发症发生的重要环节。例如我们选择股动脉穿刺点是因为腹股沟下方股动脉有一骨性平台，穿刺拔鞘后便于压迫止血。如果穿刺点过低可能穿刺到股深动脉、穿刺点过高突破腹股沟则可能引起腹膜后大出血。还有我们在造影的过程中，导丝上升的过程中，路过腹主动脉时要注意不要误入肾动脉，以免引起肾包膜出血。在颈总动脉超选时，导丝头端不应超过下颌角，因为下颌角处是颈动脉分叉处的体表标志，此处也是动脉粥样斑块最易形成的部位。导丝头端过高有引起此处斑块脱落，引起颅内栓塞严重并发症。即所谓的“红绿灯”原则。

三、重视围手术期管理

围手术期管理是减少和预防并发症重要环节。术前术者要充分了解患者的病情，了解患者的临床症状、诊断，结合术前检查结果，如CT、MRI、CTA、MRA等结果，充分明确本次造影目的和造影时需关注的部分。了解即往史、过敏史，查阅患者术前检查结果，是否存在脑血管造影禁忌症。术前并与患者做好沟通和交流，简单介绍脑血管造影的过程及患者如何配合，解除患者的紧张心理。

术中进行心电和血压监护，并且在手术的过程中与患者进行交流，了解一些过程中是否患者存在不适和异常情况。造影的过程中一定要遵循“红绿灯”原则，遇到动脉开口狭窄或病变时，导管不可进入该支血管。术中还应注意肝素盐水持续灌注，以防血栓形成。

术后主要是拔鞘和压迫止血，穿刺侧下肢制动24小时。心电监护、血压监测6小时。并注意观察穿刺侧足背搏动末梢循环状况。

四、分步讲解和练习造影步骤

分布讲解造影的每一个步骤，逐步让学员掌握脑血管造影每一步骤。结合脑血管造影教学光盘[4]进行教学，让学员在上手术台之前通过光盘的学习及DSA操控室手术观摩，让他们对整个手术有充分的认识。然后学员作为助手，手术时带教老师对每一步骤进行分解，细致入微地进行讲解。如造影分为主动脉弓造影和弓上血管的超选。弓上造影时泥鳅导丝导引下将猪尾巴导管送至主动脉弓，导管头端达升主动脉远端；拆出导丝后注意回抽2-5ml血并用肝素盐水冲洗导管，以防管里存有汽泡。投射时一般采用左前斜位，高压注射器采用流速20ml/s，总量25ml。造影时要求患者屏气，每一血管投射时要明确观察的内容，如椎动脉造影分为椎动脉颈段，颅内段。颈段造影时主要观察椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或迂曲。有无发育异常及其他情况。颅内段则主要观察椎动脉V3段、V4段、小脑后下动脉、基底动脉、小脑前下动脉、大脑后动脉这些血管情况[5]。在造影的过程中示范及讲解，顺序井然，让学生们一目了然。

学员在学习的过程中，对造影的各步骤也可以分步学习练习。如先掌握股动脉穿刺置鞘技术，再掌握拔鞘压管包扎，然后再学习主动脉弓造影及弓上血管造影技术。最后串起来，掌握一整套脑血管造影技术。

五、学员在学习的过程中常见问题

1.重技术轻理论：部分学员错误的认为脑血管造影主要是学习如何摆弄导管，从而忽视了理论的学习。结果在学习的过程中不能充分发现和分析病变，对一些变异不能充分认识。记录时不能准确分段和正确描述。

2.重视术中轻视术前术后管理：部分学员在台上不清楚患者的具体情况，不了解本次血管造影的目的。这样很难去重点发现问题，如临床怀疑是静脉窦血栓形成的患者，可能会出现造影时只关注动脉相，造影时程过短，未能观察静脉窦情况。或是特别需要关注的某处病变，需要改变投照角度、充分展示病变情况和分支血管情况、代偿以及血管径路的情况。为下一步介入手术做好充分的准备。

3.不注意一些细节：细节决定成败。造影过程中要时刻注意避免栓塞事件，包括气体栓塞和血栓栓塞。初学者往往忘记造影前导管的回抽血液后肝素盐水冲洗导管、忘记“红绿灯”原则等。老师在教学的过程中可以通过回抽血液时发现汽泡来教导这些细节的重要性。

4.重视台上操作而忽视台下练习。初学者在台上操作的机会是有限的，所以台下练习显的非常重要。学员们可以收集好一造影的导管导丝，在台下模拟操作，对技术的提高更为重要。有条件的中心还可以通过脑血管介入的模拟器训练提高操作技术的熟练程度[6]。在全脑血管造影术教学过程中，老师通过强调无菌观念，要求掌握相关的基础知识，带教老师采用分步讲解、循序渐进的教学方法。同时注意细节，有利于学员掌握该手术操作基本技术，以便今后更好、更快的适应临床工作，减少并发症的发生。

参考文献

[1].卫生部疾病预防控制局，中华医学会神经病分会．中国脑血管病防治指南．北京：人民卫生出版社，2007：1.

[2].Al-AmeriH,ThomasML,YoonA,MayedaGS,BursteinS,KlonerRA,ShavelleDM.Complicationrateofdiagnosticcarotidangiographyperformedbyinterventionalcardiologists.CatheterCardiovascInterv.2009;73:661-665

[3].安妮G.奥斯本著李松年译.脑血管造影诊断学.第2版.北京.中国医药科技出版社.2001.3-217.

[4].刘新峰主编.脑血管造影与颈动脉支架置入术.北京：中华医学音像出版社