超声引导在经皮肾镜治疗输尿管上段结石中的临床应用

超声引导在经皮肾镜治疗输尿管上段结石中的临床应用

阮伟丽韩芳芳石延辉刘正沛

阮伟丽韩芳芳石延辉刘正沛(解放军第一五二中心医院河南平顶山467000)

【摘要】目的探讨超声引导穿刺在经皮肾镜治疗输尿管上段结石中的临床应用价值。方法对我院381例接受经皮肾镜造瘘超声碎石取石的输尿管上段结石的患者资料进行回顾性分析。结果381例患者均1次穿刺成功。168例单纯性输尿管结石均1次取净结石，肾输尿管上段结石的213例患者中，术后输尿管内均无结石残留，有31例患者有肾结石残留。结石清除率91.8%。输尿管内结石清除率100%。术中及术后均无明显出血。平均手术时间40分钟。结论超声引导下经皮肾镜治疗输尿管上段结石，具有安全性高，结石清除率高，创伤小等优点，值得在临床上推广。

【关键词】超声引导穿刺经皮肾镜输尿管上段结石

泌尿系结石是泌尿系统最常见的疾病，输尿管结石容易造成肾积水，直径小于5mm的输尿管结石大多可自行排出，但对于结石较大，梗阻时间较长，肾脏积水较重的输尿管结石目前多推荐经皮肾镜治疗。我院自2007年开展超声引导下经皮肾镜穿刺标准通道超声碎石取石治疗上尿路结石以来，共治疗单纯性输尿管上段结石168例，肾输尿管结石213例。效果满意，现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料381例患者，男229例，女152例，年龄30～67岁，平均年龄52岁。所有患者均有第四腰椎水平以上输尿管结石，其中，168例为单纯性输尿管结石，213例为输尿管结石并肾结石，均有不同程度肾积水。患者既往有手术史16例，曾接受体外冲击波碎石52例。患者均行超声、CT/KUB检查，术前拍输尿管结石定位片。

1.2方法采用连续性硬膜外麻醉或气管插管全麻。麻醉成功后，患者首先取截石位，行手术侧输尿管支架管逆行插管，连接生理盐水以形成人工肾积水，同时留置导尿管。再取俯卧位，穿刺引导采用GEVivi彩色多普勒超声诊断仪，3.5MHZ凸阵探头，常规扫查患侧肾脏及输尿管，了解肾脏结构、肾积水情况、肾内结石位置，输尿管走行，输尿管结石大小位置，输尿管扩张程度以及输尿管与肾长轴所成夹角。确定合适的穿刺目标肾盏。一般选肾背侧肾中盏或中上盏，取距离目标盏最近体表定点，同时兼顾穿刺方向与输尿管走行所成夹角呈钝角，以便肾镜顺利进入输尿管上段进行操作。开启彩色血流显示，显示目标盏周围血供情况，避开较大血管。用18G穿刺针经穹窿入肾盏。抽出针芯，见液体流出，置入单J导丝。然后用筋膜扩张器依次扩张通道至16F后改用套叠式金属扩张器将通道扩张至21F。推入24F金属镜鞘，建立标准通道。置入F20.5肾镜，采用瑞士EMS三代气压弹道碎石联合超声碎石清石系统，如肾输尿管结石患者先进行肾内碎石清石，而后输尿管碎石清石，对质地较硬结石，先用气压弹道将结石碎石后再用超声碎石系统将结石粉碎并清除。对于距肾门较远的输尿管结石，必要时可用输尿管镜碎石。术毕，经通道置入斑马导丝。在导丝引导下留置F6号双J管做内引流，同时拔除该侧术前留置的输尿管支架管。通道处留取F20肾造瘘管。术后3～5天复查彩超或KUB，若残留结石小于4mm，则拔除肾造瘘管。如有较大结石残留，则从原通道二期取石或术后行体外冲击波碎石治疗。

2.结果

381例患者均1次穿刺成功。手术时间30分钟～120分钟，平均手术时间40分钟，平均出血量95ml。168例单纯性输尿管结石均1次取净结石，肾输尿管上段结石的213例患者中，术后输尿管均无结石残留，有31例患者有肾结石残留。结石清除率91.8%（350/381）。输尿管内结石清除率100%。术中及术后均无明显出血。31例患者肾内有结石残留，12例二期取石，19例患者采用体外冲击波碎石，9例患者结石残留。

3.讨论

经皮肾镜技术经过不断发展，在和传统开放手术的竞争中，逐渐体现出优势，并成为了治疗复杂性肾结石的首选治疗方式。但在临床医疗实践中，经皮肾镜取石术也同样不可避免地会对患者带来一定的创伤[1]。超声定位下进行经皮肾穿刺建立标准通道，能够清晰显示肾盂、肾盏的形态，位置及结石的大小，准确定位穿刺方向和深度，避开肾脏血管及肾周大血管，有利于穿刺针进入目标肾盏，且肾盂空间相对较深，扩张时安全性相对较高[4]。

复杂输尿管上段结石常合并患侧肾脏积水，尤其是梗阻时间较长、积水程度较重的患者，常有以下特点:①.肾皮质较薄，弹性差。②.输尿管结石以上部位的输尿管走行迂曲。③.由于长期结石刺激，结石部位常有息肉或炎性组织包裹。④.合并感染的患者，肾脏及输尿管组织变脆，容易造成损伤。对复杂性输尿管上段结石的患者，超声引导穿刺有以下特点：①.根据肾脏长轴与输尿管走行方向，选择合适的目标盏与穿刺方向（目标盏尽可能选择肾上盏或中上盏，穿刺方向指向输尿管上段），保证肾镜顺利进入输尿管上段进行操的同时，防止损伤通道。②.利用彩色血流显示技术，显示穿刺路径及目标盏周围的血流，避开大的血管，减少出血。③.穿刺针沿探头一端进针，使整个进入体内的针尖、针体部分均在声束平面内显示，保证穿刺在超声监视下进行。

综上所述，超声引导在经皮穿刺运用EMS超声碎石清石系统治疗输尿管结石术中，具有定位准确，操作方便，创伤小，穿刺成功率高，安全可靠，结石清除率高，恢复快的特点，具有较高的应用价值。

参考文献

[1]李逊.经皮肾镜取石术的微创理念[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2010,4（3）：176-179.

[2]杨波，李建兴，胡卫国，等.两步法建立标准通道经皮肾镜取石3052例临床报告[J].北京大学学报（医学版），2010,42（4）：447-450.

[3]许清泉，黄晓波，熊六林，等.B超引导下经皮肾镜手术建立皮肾通道的学习曲线[J].中国微创外科杂志，2009,（1）：38-39.