抗心律失常药物的临床应用

抗心律失常药物的临床应用

李德舟

关键词：心律失常；药物；临床应用；不良反应

心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。

1抗心律失常药物的分类

目前，应用最广泛的抗心律失常药物分类，是Vaughn?Williams分类法。

1.1Ⅰ类药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。Ⅰ类药进一步可分为3类，Ⅰa钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁、普鲁卡因胺、双丙吡胺，Ⅰb钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc钠通道阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。

1.2Ⅱ类：β肾上腺素受体阻滞剂β肾上腺素受体阻滞剂阻断心脏β受体，抑制交感神经兴奋所致的起博电流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。在心血管领域目前主要用于治疗高血压和冠心病，也用于交感神经兴奋和儿茶酚胺增加引起的心律失常。该类药物有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等，能降低窦房结、心房和浦肯野纤维自律性，在运动及情绪激动时作用明显。

还有一类是中成药类：宁心宝，步长稳心颗粒，宁心宝有提高窦性心律，改善窦房结，房室传导功能，改善心脏功能的作用.用于多种心律失常房室传导阻滞，难治性缓慢型心律失常，传导阻滞。稳心颗粒益气养阴，定悸复脉，活血化瘀。主治气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不宁，气短乏力，头晕心烦，胸闷胸痛。适用于各种原因引起的早搏、房颤、窦性心动过速等心律失常。

1.3Ⅲ类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔。

1.4Ⅳ类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫卓。

上述分类有不少不足之处，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有Ⅱ类β-受体阻滞作用，又有延长动作电位的Ⅲ类药作用，而胺碘酮属Ⅲ类药，但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药的作用。

2抗心律失常药物的选择

2.1选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面：（1）是否需要用药，即药物临床应用的适应症；（2）选用何种药物其危险/效益比最小；（3）首选药物还是非药物治疗。

2.2.1药物临床应用的适应症①有明显临床症状的各种心律失常，如心悸，活动后增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑朦，伴突然出现栓塞证象的心律失常等。②有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病，但少数也可见于所谓“正常心脏”，无器质性心脏病的“正常心脏”，其定义不但是现在各项心脏检查结果均属正常，而且在长期观察中未见心脏的异常现象。

2.2.2选用何种药物可以获得最大效益目前多数用药是根据医生的自我经验以及从临床试验的结果中所获的信息中判断。自从CAST-1及CAST-2的临床试验发表以后，对Ⅰ药应用于器质性心脏病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致认识，即其效益虽可减少室性心律失常的发生，但其危险是增加了病死率，因而基本上放弃了Ⅰ类药中如英卡因、氟卡因对严重心脏病人室性心律失常的应用，而对莫雷西嗪、美西律、丙吡胺、普罗帕酮等也都只应用于无严重器质性心脏病的病人，对器质性心脏病如需应用，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密及时的的心脏监护，注意捕捉例如QT间期的延长，新近出现的心律失常尤其是室性早搏及室内传导阻滞以及注意防止和纠正低钾血症，及时处理心肌缺血，控制合并的严重高血压等，以避免发生严重副作用。Ⅰ类药物增加病死率主要由于致心律失常，如QT间期≥0.55秒，QRS间期≥原有的150%，是进行停药的指征，如QT间期=0.50，QNJ=120%，都应减量或停用。

2.2.3首选药物治疗还是非药物治疗心律失常如伴有明显症状，通常可先用药物治疗，但下列情况下首选非药物治疗，或在应用药物无效时采用非药物治疗。①伴有急性血液动力学障碍者。②伴有快速心室律，药物控制无效的房颤、房扑，伴心力衰竭者。③反复发作的恶性心律失常，伴有休克或室颤者。

3室性心律失常的药物治疗

3.1室性早搏或非持续性室速心肌梗塞后有频发室早或短阵室速，可应用β-受体阻滞剂，如伴有心功能低下则用胺碘酮，对胺碘酮不能耐受者如甲状腺病变，可选用索他洛尔。无器质性心脏病的室性早博，如有明显症状，可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮，如室性早博顽固且频发，可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。

3.2恶性室性心律失常首选ICD，如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。胺碘酮可用快速负荷量法，口服0.2g，每2小时一次，共用5~6次，总量每天1~1.2g，如连用三天仍无效应停用，但通常于第一天足量应用后见效，第二天改用0.2g，每天二次，一周后改为每天0.2g。上述用药是在病情危重、但意识清楚、临床估计数小时内可口服用药者使用。如血压测不清，意识障碍者应首选电击复律，之后再选用胺碘酮0.2g，每天三次，3~4天后改为0.2g，每天两次。亦可选用索他洛尔，宜逐渐加量且每天剂量不宜超过320mg，此药即使小剂量也可诱发心律失常，因而不宜用于有明显血液动力变化、需要快速足量用药的患者。

3.3持续性左室型室速室速时QRS波相对较窄（＜150ms），呈右束支阻滞型，电轴左偏多见，而电轴右偏则少见，恢复窦性心律后下壁导联有复极异常所出现的ST-T波变化，发作时静脉注射维拉帕米有效。

3.3反复发作性单相室速其起源可能在右室流出道，但常于休息时发作而不像右室流出道性室速常于运动时诱发，此类室速通常非持续性，发作前常有交感神经张力增高征象。其发病机制与右室流出道性室速相同，都有环磷腺苷介导的触发性机制所诱发，见于无器质性心脏病。用药原则同室上性心律失常的药物治疗。

4室上性心律失常的药物治疗

心房颤动：控制心室率，恢复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症是治疗心房颤动的三大原则，不同类型的房颤，有不同的处理方法。

4.1阵发性房颤

4.1.1发作期可用减慢心室率的药物如西地兰静注，但起效慢，适用于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的病人。

4.1.2发作间歇期，应选用减少房颤复发的抗心律失常药物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药。心脏病人的阵发性房颤如心肌梗塞后的房颤应首选胺碘酮或索他洛尔，不使用Ⅰc类药物。

4.2持续性房颤持续数天（2天～7天）的房颤，应尽量复律，复律药物首选Ⅰc及Ⅲ类药，但复律率失败，要选用药物减慢心室率和预防血栓栓塞并发症。

4.3永久性房颤：减慢心室率可选用洋地黄类、β-受体阻滞剂。洋地黄类通过兴奋迷走神经间接作用心室率减慢，如心室率控制不满意可加用β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂。危重快速心室率可静滴地尔硫卓。永久性房颤通常复律无效，或不易维持窦性心律，有器质性心脏病如风湿性心瓣膜病、充血性心力衰竭时用华法令。

5抗心律失常药物疗效判定的方法

常规体格检查是判定药物疗效的基本方法。

5.1体表心电图12导联体表心电图是最常用的方法，但其临床价值只是在判定QT间期、QRS间期、PR间期、ST段及T波变化时有意义，而在判断心律失常是否被控制则有限。各种间期的测定对判断药物已足量或过量，是否已引起传导障碍和复极过程的异常极为有用，以便及时进行适当处理。

5.2动态心电图能精确计算发生心律失常的性质和程度，是判断药物疗效最重要的方法。现临床多应用Holter监测，用药后2周～4周复查Holter，可基本了解并判定此药是否有效，根据ESVEM试验所采用标准，病人用药前后自身对照，达到以下标准为有效。（1）室早减少≥70%；（2）成对室早减少≥80%；（3）短阵室速消失≥90%，15次以上室速及运动时≥5次的室速完全消失。

5.3床边心电图监测是ICU、CCU主要的监测方法，尤其用于急性心肌梗塞以及其他急性冠状动脉疾病。严重室速已恢复窦性心律，发生过室颤病人，至少要连续监测心电图24小时。

5.4心室晚电位器质性心脏病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室晚电位常阳性。有室性心律失常伴有昏厥史者晚电位出现率可达73%～89%，抗心律失常药物发挥疗效后晚电位通常会消失。

5.5心脏电生理检查用于抗心律失常药物疗效的判断，通常作程控刺激及早搏刺激，以诱发出原有的心律失常作为判断药物是否有效的标准。

参考文献：

[1]蒋文平胺碘酮的临床应用[J].中国心脏起搏与电生理杂志，2001，15（5）：1-2.

[2]孙涛，吴永全，贾三庆多菲利特-新型的抗心律失常药物[J].临床和实验医学杂志，2005，4（1）：38.