保留自主呼吸+视频导管芯（sos）引导下气管插管在颈椎骨折手术中的应用

保留自主呼吸+视频导管芯（sos）引导下气管插管在颈椎骨折手术中的应用

莫秀晓陆咏梅杨俊华

莫秀晓陆咏梅杨俊华(广东医学院附属石龙博爱医院523325)

【摘要】目的观察保留自主呼吸+视频导管芯（sos）引导下气管插管在颈椎骨折手术中的临床效果。方法回顾分析48例经气管导管芯引导下经口气管插管在颈椎手术中的应用的临床资料。结果48例均完成视频导管芯引导下经口气管插管。87.5%病例一次插管成功，插管过程中未见严重的血流动力学波动，血氧饱和度监测平均93.5%。结论在颈椎手术中，保留自主呼吸+视频导管芯引导下行气管插管是一种成功率高，安全，可靠且并发症少的插管方法。

【关键词】视频导管芯气管插管颈椎手术

由于颈椎手术患者，一般伴有脊髓压迫、颈椎活动受限的特点，因此，实施全身麻醉时给气管插管带来困难和风险，传统的喉镜直视下气管插管也可能加重颈椎脊髓的再次损伤，所以在全麻诱导前麻醉医师必须对病人的气道进行评估，并根据患者的气道评估情况，采用适当的麻醉诱导和插管方法。我院2010年6月-2012年10月应用保持自主呼吸+视频导管芯（sos）引导下气管插管在颈椎骨折手术中取得满意的效果，现将应用情况作一介绍：

1临床资料

本组病人48例，其中男性36例，女性12例;年龄18-65岁，体重46～75kg。其中：合并高位截瘫8例，不完全截瘫17例，单纯骨折并关节不稳定23例。术前并发症：高血压13例，冠心病2例，糖尿病14例。

2准备材料

（1）视频导管芯装置是由镜干和带电池的手柄组成，镜干和镜体内含有光导纤维用于照明和成像，手柄尾端有目镜和光源开关。

（2）7.0/7.5/8.0的加强型弹性气管导管各一条。

（3）利多卡因凝胶1支、利多卡因雾化器1部等。

3麻醉方法

患者进入手术室后，静脉给予长托宁0.5-1.0mg，常规行无创血压，心电图及血氧监测，面罩吸氧3-5min，利多卡因雾化10min，静注咪唑安定0.04-0.1mg/kg，舒芬太尼0.5-1ug/kg，异丙酚1-2mg/kg进入麻醉诱导，同时等患者完全入睡后，用利多卡因行环甲膜穿剌表麻，轻轻手控辅助呼吸，吸入2-3%的七氟醚+2-3l/min的氧气，密切观察spo2，ECO2。

4SOS准备工作

（1）检查SOS的光源、目镜、成像的清楚度、照明光纤的亮度和穿透性。（2）选择合适的加强型气管导管号，套在SOS的镜干上，用定位器官固定好，调节适当的弯曲度。（3）气管导管上涂抹利多卡因凝胶（防滑），光纤镜头涂抹碘伏（防雾）。（4）镜体的前端不可超出气管，距前端约0.5-1.0cm为宜。

5SOS操作

（1）操作者位于患者头部，右手持镜，左手轻轻上提下颌并开启口腔，采用右侧口角入路。

（2）顺着囗咽解剖曲线下滑18cm，打开光源，换左手握镜，右手固定头部，调整硬镜的深度和方法，同时在颈前正中寻找最亮点，找到最亮点后为止。

（3）目镜确认声门后，将喉镜稍向下滑并轻轻向上提，见气管软骨环。

（4）左手固定喉镜，右手松开定位器，将气管导管沿镜干送入气管，同时退镜，调节导管的深度和固定。

（5）如未见声门或气管软骨环，则调整硬镜的位置，结合颈部光点与目镜直视寻找声门，如60秒内未找到声门或患者spo2<90%，则重新面罩加压给氧后再次重复上述步骤。

6观察指标

记录气管插管的操作时间（从硬镜至退出），插管次数，血流动力学变化和术后并发症等。

7结果

48例患者均完成视频导管芯引导下气管插管，其中一次成功有42例，插管过程中血流动力学基本平稳，置管时间最短为35秒，最长为180秒。5例为第二次插管成功，5例二次插管成功的患者，4例因分泌物过多难以找到声门，经面罩吸氧，持续吸痰，静注长托宁、吸引等处理后二次插管成功；1例因为颈粗舌大后仰困难，镜头弯度过大，退管时将气管导管带出，而被迫行第2次插管成功。另1例为口腔舌体受伤肿大，目镜下寻找声门耗时较多，镜子放置困难，经3次插管方可成功。术后48例患者未出现牙齿松动及声门水肿。3例出现口腔粘膜损伤，1例因3次插管出现声音嘶哑，均未处理症状自行消失。

8讨论

颈椎手术常涉及脊髓和延髓等重要部位，手术部位高，气管插管难度大[1]，有损伤颈段脊髓神经导致严重并发症的危险，麻醉处理有其特殊性。麻醉选择气管插管全身麻醉可保证病人呼吸道通畅及充分供氧。对颈椎手术患者全麻诱导是关键，因为困难插管的发生率高，风险大，文献报道20%的颈椎疾病患者在直接喉镜下声门暴露为3～4级，困难气管插管发生率最高的是类风湿脊椎病患者，约占48%，颈椎外伤骨折为23%。气管插管有损伤脊髓的危险，插管后神经功能恶化的发生率约为10%。插管过程中应注意保护脊髓，操作轻柔，忌用暴力，最小限度的移动颈椎。平时用于处理插管困难的方法有：清醒盲探气管插管、应用喉罩气管插管、纤维支气管镜引导气管插管、光索引导气管插管、McCoy直接喉镜气管插管、环甲膜穿刺逆行气管插管等。这些方法中，有些不太适用于颈椎手术麻醉，纤维支气管镜引导法是一个较好的选择，具有损伤小、快速插管、可同时侧孑L供氧和负压吸引的优点，最大的缺点是纤维支气管镜(FOB)引导插管能在明视下进入声门及气管，但存在设备昂贵、易损坏、维修费时耗钱、准备复杂、操作费时、培训周期长等缺点[2]，使其使用受到一定限制,SOS是一种可视、可塑、硬纤维支气管喉镜，它结合了光棒的特点,其镜体结构简单、可视、可塑、消毒携带方便、不宜损、维护成本低,但最大的缺点是镜杆属金属管型，拗曲变形限度，同时患者麻醉后上呼吸道肌肉(尤其是舌根部肌肉)、咽喉部肌肉松弛、堆挤在一起，导致咽喉通道狭窄堵塞，障碍了喉镜的顺利推进，加之口腔分泌物增多、声门窥视模糊、反复多次操作造成咽喉组织出血等原因，导致插管成功率降低。我们采用保留自主呼吸+视频导管芯引导气管插管，既可以防止呼吸道肌肉(尤其是舌根部肌肉)、咽喉部肌肉过于松弛而堆挤在一起，导致咽喉通道狭窄堵塞，障碍了喉镜的顺利推进，又发挥SOS组装简便、操作简单、价格便宜、可提供即时可视的气道和喉头解剖等优点。

异丙酚是一种快速起效的静脉麻醉药，半衰期短，持续输注后无蓄积，苏醒迅速而完全，缓慢控制推注，可减缓异丙酚对呼吸的抑制作用，有利于保留患者的自主呼吸。滴入和雾化吸人利多卡因是一种安全、有效、方便的表面麻醉方法。舒芬太尼是强效的阿片类镇痛药，其静脉用药时镇痛效价是芬太尼的10倍，具有镇痛起效快、作用持续时间长、减少导管对咽喉反射的优点[3]。该技术对脊髓压迫，颈椎活动受限的患者具有成功率高，对循环副作用小的特点，很大程度的减少再次颈椎脊髓损伤，解决临床麻醉常见的疑难问题，特别适于基层医院使用，其导管芯表面光滑且前端钝圆，对呼吸道粘膜损伤小，减少患者的痛苦和损伤，减少医疗纠纷，促进医患和谐关系，

因此，我们认为视保留自主呼吸+视频导管芯（sos）引导下气管插管用于颈椎手术是可行和安全的，值得推广。

参考文献

[1]曾因明，邓小明主译.米勒麻醉学[M].第6版／(美)米勒(MillerR.D.)主编.北京：北京大学医学出版社，2006：1641—2423.

[2]范志东.喉罩在颈椎骨折手术中通气效果及安全性探讨[J.临床误诊误治，2008，21：66—67.

[3]LangE，KapliaA，SWugmanD.eta1.Reductionofisofluranemini—malalveolarconcentrationbyremlfentanil[J].Anesthesiology，1996，85(4)：721—728.