纤维鼻内窥镜下鼻出血部位的定位技巧

纤维鼻内窥镜下鼻出血部位的定位技巧

姜永刚王东海通讯作者侯庆军罗宏伟张刚宋志伟

姜永刚王东海通讯作者侯庆军罗宏伟张刚宋志伟

唐山市协和医院耳鼻咽喉科头颈外科河北唐山０６３０００作者简介:姜永刚,男,(１９７８－),本科,主治医师,研究方向:耳鼻喉科

【摘要】目的探讨纤维鼻内窥镜下鼻出血部位的定位技巧.方法回顾１９１例鼻出血患者在纤维鼻内镜下寻找鼻出血部位.结果下鼻道后端穹窿顶(８０人),嗅裂(２０人),中鼻道(１４人),鼻中隔中部(９)、中鼻甲(２人)、下鼻甲(１人)、鼻咽部(１人)、蝶窦(２人)、鼻腔肿物(２人)、上颌窦后壁骨折处(１人),５９人未查到出血部位.结论纤维鼻内窥镜检查鼻出血,诊断准确,治疗方便,效果好,总结定位技巧有重要的临床意义.【关键词】鼻出血;出血部位;纤维鼻内窥镜;定位技巧【中图分类号】R７６５??２３【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４９９－０２

鼻出血为耳鼻咽喉科常见临床急症之一,多为局部或全身疾病引起,寻找到明确的出血部位为治疗此症的重要条件,但有时出血部位因患者鼻腔狭窄、出血猛烈、出血部位隐秘等原因不易准确定位,造成患者反复鼻出血,影响生活、工作和健康,严重者可造成失血性休克、贫血[１].统计２０１４年６月~２０１５年６月我科急诊治疗鼻出血患者共３４８人,其中排除黎氏区鼻出血(黎氏区出血多利用前鼻镜就能准确定位出血部位,本文为突出纤维鼻内镜下鼻出血部位的定位技巧遂去除此类患者１５７人)后剩余患者１９１人,均在鼻内镜下寻找出血点.

１资料与方法１??１资料.患者１９１人,男性１１０人,女性８１人,年龄４０－８９岁,平均６１岁.临床表现为单侧鼻腔反复出血,部分患者经外院鼻腔填塞或微波止血后仍有出血,来我院急诊.１??２定位方法.１??２??１询问患者病史.⑴??患者首先出血的鼻腔为鼻出血侧鼻腔.有些患者行前鼻孔填塞或鼻出血猛烈时对侧鼻腔也可有血液流出,对后期诊断及治疗可能有一定干扰;⑵??患者鼻出血初发时常可自我感觉到鼻前部出血还是鼻后部出血,此感觉常较为准确,可大致判断患者出血部位在鼻腔的前后位置,纤维鼻镜检查时需重点观察.(３)??询问患者鼻出血原因及既往病史.如患者为外伤后反复鼻出血,纤维鼻内窥镜检查时应重点观察鼻窦CT提示的鼻部骨折部位,此部位常有知名血管通过;如患者有鼻腔肿物或鼻咽肿物时,纤维鼻内窥镜检查时应仔细检查肿物是否出血,但应注意不要过度刺激肿物,防止可能发生的不可预料的猛烈出血.(４)询问如患者年龄、有无高血压病史、酗酒史,有无鼻腔、鼻窦炎症,有无血液系统疾病、肝病、肾病、口服抗凝药物,有无鼻、鼻咽肿物或有家族性遗传性出血性毛细血管扩张症等[２],对判断患者大致出血部位、纤维鼻内窥镜检查难度及是否为弥漫性出血有一定帮助.

１??２??２纤维鼻内窥镜检查.(１)患者来门诊时如仍鼻出血时,可首先清理出血侧鼻腔,以１％丁卡因(含麻黄碱)麻醉、收缩鼻腔黏膜,利用纤维鼻内窥镜及吸引器寻找出血部位,在鼻出血不猛烈的情况下常可发现精确出血点;在鼻出血猛烈的情况下可遵循从前向后、从上到下的顺序寻找出血点,即黎氏区－下鼻甲前端－中鼻甲前端－中鼻道、中鼻甲后端－嗅裂－下鼻甲后部－下鼻道－鼻咽部的顺序寻找出血点.(２)患者来就诊时鼻出血如已停止,检查时先不要忙于清理鼻腔内凝血块及麻醉、收缩鼻腔黏膜,利用纤维鼻内窥镜及吸引器边清理鼻腔边寻找出血点,凝血块附着处附近应仔细寻找出血点.(３)鼻出血部位形态观察[３]:活动性鼻出血可见血液自出血点持续流出,有时呈喷射状;静止性鼻出血点处黏膜常呈粟粒样(图１)、柱状、溃疡状(图２)改变,有时可见瀑布状血迹(图３),血迹上部为鼻出血部位,直径较粗血管出血时可见血管曲张(图４).(４)如出血部位在嗅裂或下鼻道,可换用２??７mm耳内窥镜继续寻找,３０°内镜在嗅裂、中鼻道及下鼻道的出血点部位寻找中有明显优势.

２结果１９１例患者中１０７人来院时鼻腔出血,８９人找到精确出血部位,１８人找到大致出血部位;８４人来院时未出血,其中２５人找到精确出血部位,５９人未查到出血部位.患者出血部位:下鼻道后端穹窿顶(８０人,６０??６％),嗅裂(２０人,１５??２％),中鼻道(１４人,１０??６％),鼻中隔中部(９人,６??８％)、中鼻甲(２人,１??５％)、下鼻甲(１人,０??８％)、鼻咽部(１人,０??８％)、蝶窦(２人,１??５％)、鼻腔肿物(２人,１??５％)、上颌窦后壁骨折处(１人,０??８％).

３讨论寻找鼻出血出血部位要抓紧时间,否则鼻出血停止后将出现缺乏活动性鼻出血的明确指示作用、出血点黏膜恢复平整、鼻出血点周围血迹的消失等情况将很难准确定位鼻出血部位,我科不能精确定位鼻出血点的患者多数为来院时未出血患者或寻找鼻出血点时间过长而自行止血的患者.总结患者常见的鼻出血部位有利于以后缩短检查时间并提供检查重点区域.长期以来,对于鼻腔后部出血多认为是吴氏静脉丛出血,但笔者观察在鼻后孔出血中蝶腭动脉的分支为常见责任血管,如下鼻道后端穹窿顶、中鼻道后部出血,此处解剖结构弯曲程度大,受到的呼吸气流刺激大、血管内血流冲击力大,易出血[４];嗅裂出血多为筛前动脉分支出血;如见患者自蝶窦内出血时应警惕患有垂体肿瘤的可能性或垂体瘤术后出血的可能性;鼻咽部出血应警惕血管瘤、鼻咽癌、鼻咽癌放疗后出血.鼻腔出血特别是在前鼻镜下不能看到的或反复发作的鼻出血是耳鼻咽喉科急诊的难点之一[５].近年来,全国各地应用鼻内镜寻找并处理鼻出血已达成广泛共识.随着该技术的逐渐成熟,我科已积累了大量经验,快速定位鼻出血部位,为鼻出血的诊疗赢得时间,减少患者出血量,减轻患者的痛苦,减小因操作时间过长导致患者发生意外风险的几率,快速定位鼻出血部位,也可防止因长时间寻找出血部位,鼻出血自行停止造成的精确定位困难,延误患者的治疗时机.

总之,鼻出血诊治关键在于寻找到出血点才能有效止血,故准确的定位非常重要[６],我科鼻出血的定位技巧在临床工作中有重要作用.

参考文献[１]黄选兆,汪吉宝,孔维佳实用耳鼻咽喉头颈外科学:１２４－１２４.[２]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻喉咽喉头颈外科学会鼻科学组,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,２０１５,４:２６５－２６５.[３]楼正才,隐蔽部位鼻出血点黏膜形态特征分析,中国耳鼻咽喉头颈外科,２００９,４:２２１－２２２.[４]孟粹达,朱冬冬,高鸽,董震,隐蔽性鼻出血的临床分析,中国耳鼻咽喉头颈外科,２０１０,２:８６－８７.[５]杨大辛,史冬雪,内窥镜在治疗顽固性鼻衄的应用,中华耳鼻咽喉科杂志,１９９６,３１:５４－５４.[６]罗永海,李彦华,张伟,龚建齐,鼻内镜下鼻出血的定位诊断及治疗,２００８,１５:４０８－４０８.