扁毛霜中毒应用血液灌流救治一例及文献复习

扁毛霜中毒应用血液灌流救治一例及文献复习

王思奇金明根（通讯作者）

吉林省延吉市延边大学附属医院重症医学科133000

“扁毛霜”属氨基甲酸酯类的一个特殊类型，高毒类，它与体内胆碱酯酶形成不可逆结合，造成乙酰胆碱集聚，作用于M及N受体毒蕈样和烟碱样等中毒症状，并可水解产生氰化物阻碍氧化还原反应，氰化物毒性较高，可发生呼吸抑制、肺水肿、脑水肿、神经毒性、引起多器官功能衰竭而导致患者死亡可能。

1.临床资料

患者，男，49岁，入院4小时前饮酒后口服“扁毛霜原粉”一包30g后出现神志不清、抽搐、呼吸困难，经当地医院洗胃、气管插管、补液治疗，后转至我院急诊科给与阿托品治疗，病程中有大小便失禁。入院生命体征：体温37℃，血压110/76mmHg（1mmHg=0.03Kpa），脉搏86次/分，呼吸28次/分，神志朦胧，双侧瞳孔大小1mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿罗音，心率86次/分，律齐。腹软，肠鸣音亢进。双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，偶可见肌颤。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查血气分析吸氧浓度29%，PH7.45，二氧化碳分压38mmHg，氧分压80mmHg，碳酸氢根25.8mmol/L，钠离子138mmol/L，钾离子3.2mmol/L，血糖7.8mmol/L，乳酸1.4mmol/L，胆碱酯酶15U/L，氧合指数275，血常规白细胞13.98×10^9/L，中性粒细胞比率89.80%。头部CT未见异常。胸部CT示双肺散在斑片状及片状模糊影，双肺少量胸腔积液。入院第一日血气分析吸氧浓度40%，PH7.41，二氧化碳分压38mmHg，氧分压201mmHg，碳酸氢根24.1mmol/L，钠离子138mmol/L，钾离子3.2mmol/L，血糖6.3mmol/L，乳酸1.0mmol/L，白细胞12.87×10^9/L，中性粒细胞比率91.10%。乳酸脱氢酶299IU/L，肌酸激酶333IU/L，肌酸激酶同工酶30IU/L，总蛋白58g/L，白蛋白41g/L，总胆红素34.9umol/L，直接胆红素10.1umol/L，超敏C反应蛋白6.34mg/L，出凝血时间APTT53.7Sec，FBGC1.84g/L，TT95.3Sec，末梢血像中性分叶86%，单核细胞4%，淋巴细胞10%。胆碱酯酶活力23单位，心梗三项肌酸激酶同工酶10ng/ml，肌钙蛋白0.23ng/ml，肌红蛋白79.22ng/ml，B型钠尿肽前体143.75pg/ml，降钙素原0.07ng/ml，D-二聚体522.01ng/ml。诊断农药中毒（扁毛霜）、呼吸衰竭、肺炎、电解质紊乱。治疗上给予补液、排毒、抗感染、化痰、纠正电解质紊乱、保护脏器功能、血液灌流、对症、支持治疗、必要时行连续性肾脏替代治疗。

入科后立即行机械通气，间断血液灌流2次，反复洗胃，应用右美托咪定+丙泊酚浅镇静，阿托品治疗为使患者达到阿托品化，病程中患者出现出凝血时间异常APTT149.1s，考虑行血液灌流应用肝素有关，尚无明显出血倾向，暂时观察，必要时申请血浆。患者肺部感染考虑与误吸有关，积极抗感染。入院第二日神志转清，双侧瞳孔直径达到3.0mm，但心率慢小于60次/分、有流涎、皮肤潮湿，胆红素回复正常，胆碱酯酶活力20U/L，入院第三日患者病程中间断出现M样症状-抽搐及心率增快、饱和度下降后给予镇静调整呼吸机，生命体征趋于平稳，考虑体内毒物尚未完全代谢，继续行血液灌流清除体内代谢毒物，患者出凝血时间恢复正常，入院第四日患者血压偏低90/50mmHg，给予补液后血压趋于稳定，症状较前好转，心肌酶正常，胆碱酯酶38U/L，白细胞、中性粒细胞比率及超敏C反应蛋白较前下降，胆碱酯酶恢复正常考虑患者毒素基本代谢完全，行脱机训练后给予拔出气管插管，入院第六日患者心肌酶、肾功、出凝血时间均恢复正常，肝功较入院时明显改善但仍高于正常水平。入院第七日各项生命体征平稳，化验指标恢复正常水平，好转出院。

该患者ICU住院时间7天，机械通气时间5天，间断血液灌流2次应用珠海力帆生物科技有限公司血液灌流机型号JF-800A，每次约2小时左右，共四次，入院前3日内5000ml生理盐水分次洗胃，阿托品治疗观察患者瞳孔、流涎、皮肤潮湿情况、共计116.5mg阿托品分多次静推，预防心肌损伤密切监测化验指标，积极给予营养心肌治疗。

2.讨论

“扁毛霜”别名克百威、虫螨威，商品名呋喃丹，2,3二氢-2,2-二甲基-7-苯并呋喃基-甲基氨基甲酸酯，原是一种杀虫药，用来灭蚊蝇，后来发现毒鸟“效果更好”，这种方法被逐渐推广，“扁毛霜”学名“氰酸钾铝”属于接触少量就会引起中毒或死亡的高毒农药。毒性据中国农药毒性分级标准，克百威属高毒杀虫剂。新疆棉花生产基地广泛使用和储备，导致人们误服或自服呋喃丹造成急性中毒甚至死亡的现象屡见不鲜。急性中毒48h后可发生一种以肌肉麻痹为主的疾病一中间综合症，故该药较其它氨基酸酯类杀虫剂毒性大，致死率高[4]。抑制胆碱酯酶活性，中毒症状与有机磷中毒相似，但胆碱酯酶的抑制作用具有可逆性，能很快被复活，症状较有机磷轻恢复快，有机磷中毒而胆碱酯酶活力变化与临床症状不平行时，应考虑氨基甲酸脂类中毒。有文献表明合理运用阿托品抗毒蕈碱样症状是关键，洗胃、早期气道的管理、并发症的预防临床上不能忽视[1]。有结合临床回顾性分析呋喃丹中毒是由于其与胆碱酯酶的可逆性结合，影响了胆碱酯酶的活性，造成胆碱酯酶能神经活动亢进，用阿托品治疗效果满意。毒物进入人体后，可与胆碱酯酶的阴离子部位和酯解部位结合，形成可逆性的复合物——氨基甲酰化胆碱酯酶，使其失去水解乙酰胆碱的活力，引起乙酰胆碱蓄积，刺激胆碱能神经兴奋，发生相应的临床表现。有机磷农药所含溶剂苯对心血管中枢的损害，如导致内源性血管收缩剂减少，呕吐、腹泻、出汗致低血容量休克，内脏血管和肢体血管扩张，抑制呼吸循环中枢等[3]。氨基甲酸脂类中毒不宜使用胆碱酯酶复能剂，血液灌流作为一种新的血液净化技术，是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，通过吸附方法清除某些内外源性毒素，并将净化的血液输回体内，以达到血液净化的目的[2]。

目前血液灌流较多应用于急性中毒患者的救治中，本病例根据临床症状可适当使用抗胆碱药阿托品，联合血液灌流，并再次洗胃，促进体内已吸收毒物排出，避免引起多器官功能衰竭而导致患者死亡可能。基本的排毒治疗方法联合血液灌流更加快速有效地清除体内吸收的毒素有利于干预中毒患者病情恶化发展至多器官功能衰竭甚至死亡的进程。

参考文献：

[1]刘江华,雷卓青.急性呋喃丹中毒18例临床分析[J].蛇志,2009,02:113-114.

[2]史淑贤.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的临床效果分析[J].河南医学研究,2016,10:1-2.

[3]张建新，梁东良，李雪亮．36例急性有机磷农药中毒患者并发中毒性休克的抢救体会[J]中国医疗前沿，2010，5(2)：34—35．

[4]张星灿,时颖,于虹.急性克百威中毒43例分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2008,02:115-116.