冠状动脉介入治疗无复流现象的研究进展

冠状动脉介入治疗无复流现象的研究进展

钱佳罗海明（通讯作者）

钱佳罗海明（通讯作者）

（上海中医药大学附属岳阳医院心内科200437）

【中图分类号】R541.4文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）44-0239-02

【摘要】治疗急性心肌梗死的关键是及时开通梗死相关动脉。然而由于冠脉无复流现象的存在，使梗死相关血管的再通并不意味着心肌水平再灌注的实现。无复流现象的发生严重影响患者的预后。本文就冠脉无复流现象的诊断和治疗进展作一综述。

【关键词】心肌梗死急性无复流现象诊断

冠状动脉无复流(no—reflow)是AMI远期心血管事件的独立预测指标，易发生恶性心律失常、心力衰竭、左室重构、心包渗出、心脏填塞、心脏破裂、休克等，严重者易发生死亡，因此及早诊断和防治冠脉无复流对改善AMI患者心功能及远期预后有重要的临床价值。本文主要就冠状动脉介入治疗后无复流现象的研究现状予以综述。

1无复流发生的机制

1974年，Kloner等首先发现了心肌的无复流现象。无复流区域的心肌毛细血管的结构基本完全受到破坏。再灌注损伤是无复流现象的重要原因之一。毛细血管的破坏及微血栓或小动脉血栓形成是无复流现象的两个重要因素。

2无复流的检测

临床上检测无复流的方法有TIMI血流分级、校正的TIMI血流帧数计数(CTFC)、心肌声学造影、心电图sT段抬高指数、冠脉内Doppler血流、冠脉内测压、双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核素运动心肌灌注显像及染料视频密度曲线法等。心肌声学造影检测无复流准确、操作简便且可进行定量分析，是目前临床上检测无复流的最好方法之一[1，2]。另外，在动物实验中还可用特异的心肌染料来显示无复流区。

3冠状动脉无复流的防治

3.1早期冠脉重建冠状动脉发生闭塞的时间越长，心肌微血管结构和功能损害越重，越易发生无复流。因而尽可能快地接受冠脉重建，可以降低AMI干预无复流的发生率。

3.2机械治疗

3.2.1尽可能减少球囊扩张次数。

3.2.2一旦发生冠状动脉无复流，应立即快速用环柄注射器通过导管回抽患者的血液，再把患者自身的血液推注到冠状动脉内，或者间歇性快速推注含肝素的生理盐水至靶冠状动脉，这是最及时的办法，不但可起作用，也为后续用药赢得时间。

3.2.3血管远端保护装置：该方法可以减少血栓及其碎片被冲刷到冠状动脉病变远端微血管床的机会。对确实存在血栓证据的患者，采用血管远端保护装置可以减少血栓及其碎片抵达远端的微血管，能在一定程度上预防冠状动脉无复流。

3.2.4主动脉内球囊反搏(IABP)：IABP可改善心肌灌注，减少冠状动脉无复流的发生率。

3.3药物治疗

3.3.1腺苷是一种内源性核苷代谢产物，主要产生于ATP的降解。腺苷的效应主要是通过结合于心肌细胞和血管内皮细胞受体而产生的。目前发现的腺苷受体有A1、A2a、A2b和A34种。受体介导的作用大致包括：舒张血管、抑制血小板聚集、抑制中性粒细胞黏附、减少自由基产物的生成和防止氧自由基引起的损伤。

3.3.2尸检证实，无复流与微血管内大量血栓形成有关。大量临床资料证实，抑制血小板聚集，阻断血栓形成能明显改善预后。盐酸替罗非班是目前国内现有的唯一一种血小板GPIIb／IIIa受体拈抗剂，其针对无复流的机制，阻止血小板聚集和可能的冠状动脉内微血栓形成，从而改善冠状动脉微血管血流，这是近年来出现的一积极、有鼓舞性的治疗方向。

3.3.3硝普钠可用于无复流的治疗，机制是其直接形成NO并迅速分解成缓激肽而发挥效应。冠状动脉内注射小剂量硝普钠(0.3、0.6和0.9)g／kg安全可行，同样也能诱导冠状动脉充血，且更持续稳定。

3.3.4维拉帕米(verapamil)抑制血管平滑肌细胞膜钙离子内流，使冠状动脉主干和小动脉扩张，解除和预防微循环的痉挛。维拉帕米也可用于预防静脉桥血管的无复流。

3.3.5钾离子通道开放剂近几年发现，ATP敏感性钾通道在心肌细胞电生理及心肌保护方面起着重要的作用，钾离子通道开放剂不仅可以调节冠状动脉血流，还可以发挥心肌保护作用。

4展望

目前，冠状动脉造影及PCI技术已成为AMI标准治疗手段，而无复流现象在AMIPCI治疗后发生率较高(10％—30％)，严重影响了PCI效果及AMI的预后。因此，改善心肌再灌注，减少无复流的发生率已成为当今治疗AMI的主要目标。目前，在PCI术中新装置及技术的应用和许多药物治疗在动物实验及临床实践中均已取得了一些令人满意的结果，以期能在介入治疗过程中滤过微栓子、解除微血管的痉挛等，从而减少无复流的发生。同时，探讨与无复流发生的相关临床因素，不仅有利于预知无复流发生的可能性，并可在一定程度控制这些临床因素，利于对无复流的预防，在临床实践中逐步更新和完善冠状动脉无复流现象的治疗策略。

参考文献

[1]田峰，陈韵岱．冠状动脉无复流现象研究概述．中国循环杂志，2004，19：472-475．

[2]陈韵岱，田峰，吕树铮，等．用心肌声学造影评价择期经皮冠状动脉介入治疗改善心肌梗死患者心肌组织灌注的效果．中国介入心脏病学杂志，2006，14：5-8.