腹腔镜联合清宫治疗23例宫角妊娠及结果分析

腹腔镜联合清宫治疗23例宫角妊娠及结果分析

刘玉红（通信作者）魏萍

刘玉红（通信作者）魏萍

（深圳市华侨医院妇科518000）

【摘要】目的探讨宫角妊娠的适宜处理方案。方法对我院2008年5月~2013年1月23例宫角妊娠患者，行垂体后叶素+清宫术+腹腔镜手术+甲氨蝶呤局部注射方案。结果出血量多少与出血发生时间、血人绒毛膜促性腺激素（β——HCG）水平及孕囊大小有一定关系，差异无统计学意义。23例患者均未发生术中及术后大出血，无一例中转开腹手术。结论行垂体后叶素+清宫术+腹腔镜手术+甲氨蝶呤局部注射方案是目前成功有效治疗宫角妊娠的有效方法之一。

【关键词】宫角妊娠腹腔镜手术清宫术垂体后叶素

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）03-0122-02

宫角妊娠是指受精卵种植在子宫角部，并在此处生长发育[1]。如早孕时发生流产常有大出血，如达中晚孕可随时发生宫角破裂，产后胎盘滞留或胎盘植入致大出血而需清除子宫，重者危及孕妇生命。因此，探索宫角妊娠的早期诊断，及时、规范、个体化的处理与保留患者的生育功能及生命具有现实意义。我们通过对我院2008年5月~2013年1月我院腹腔镜监护下清宫治疗23例宫角妊娠患者临床资料的总结和分析，探讨宫角妊娠的早期诊断及保守治疗方案。

资料与方法

一、一般资料

2008年5月~2013年1月我院收治的未破裂宫角妊娠23例，宫角妊娠的诊断标准为：（1）患者有停经史；（2）阴道彩超：子宫内近一侧子宫角处见妊娠囊或见液性暗区的强回声团，远离宫腔线，该侧宫角膨大、隆起；（3）腹腔镜手术过程中确诊为宫角妊娠；（4）清宫组织经病理检查证实。23例患者停经天数46~108天，患者的平均年龄为25±4岁（18岁~38岁），既往妊娠次数平均为（2±1.5）次（0次~6次），流产次数平均为(1.5±1.3)次（0次~5次），其中18例患者有1次以上流产病史，经产次数平均（1.1±0.8）次（0次~3次）。所有患者均有停经史，停经46~108天。均于治疗前查血人绒毛膜促性腺激素（β—HCG），清宫术后1,3天复查，血β—HCG水平成倍下降后出院随访。每周复查一次直至正常。

二、治疗方法

1、方法：23例患者中均采取手术前1小时~2小时阴道后穹窿放置米索前列醇0.4mg，腹腔镜监护下，10ml~20ml生理盐水加6单位垂体后叶素患侧宫角注射，10周以下妊娠，负压吸引，压力设置为300mmHg~600mmHg,扩宫棒根据停经天数及孕囊大小扩张宫颈至合适大小，先吸引宫腔蜕膜组织，再轻柔吸引患侧宫角，吸引出部分或全部绒毛；10周以上妊娠则轻柔钳刮，检查妊娠物基本完整后；患侧宫角注射甲氨蝶呤（MTX）50mg，术后阴道少量流血。

2、观察指标：总结宫角妊娠的临床表现，评价阴道彩超的诊断价值、腹腔镜及垂体后叶素和MTX的治疗作用，治疗过程中出血发生时间及出血量，以及治疗后宫角妊娠患者的β—HCG和月经恢复情况。23例患者均于术前1小时~2小时阴道后穹窿放置米索前列醇0.4mg，阴道流血发生在用药1小时后或清宫术中，流血量与流血发生时间、孕囊大小、β—HCG水平有一定关系。

三、统计学方法

采用SPSS16.0软件进行统计学分析。出血量数据以x-±s表示，采用t检验。

结果

一、不同出血时间出血量比较：根据出血发生时间分为用药1小时后出血组13例，出血量（150±103）ml；清宫术中出血组10例，出血量（80±56）ml；两组相比，差异无统计学意义（见表1）。

表1

三、治疗结局：23例患者均采取手术前1小时~2小时阴道后穹窿放置米索前列醇0.4mg，腹腔镜监护下清宫术，术中出血量（100±57）ml,手术时间（17±9）min。23例患者均未发生术中及术后大出血，仅一例发生子宫穿孔，立即在腹腔镜下缝合。

四、随访及预后：23例患者平均随访时间为4±3个月（1个月+6个月），23例患者在清宫术后β—HCG平均（30±20）天正常，（20天~90天）月经复潮。

讨论

宫角妊娠是一种特殊部位的异位妊娠，主要为多次孕产、多次清宫所致，胚胎植入术是其另一原因。由于宫角处内膜和肌层较薄，部分容易出现滋养层发育不良而导致早期流产、胚胎停育，部分宫角妊娠随着孕囊增大可向宫腔或输卵管间质部扩展，极少部分向宫腔扩展者，可足月分娩，胎盘植入，产后胎盘滞留。向输卵管间质部扩展者，使宫角膨胀、外突，最后导致血供丰富的宫角破裂，威胁患者生命。治疗需切除宫角部，甚至切除子宫，使患者丧失生育能力。随着近年来人工流产的增加及胚胎植入术的应用增加，宫角妊娠的发生率呈逐渐上升趋势[2]。而早期诊断宫角妊娠是及时合理选择治疗方案的前提。

一、早期诊断宫角妊娠

宫角妊娠患者临床表现多样，初诊误诊率高，早期更为隐匿，诊断困难，明确诊断和治疗方法十分必要。经阴道彩色超声检查可以早期明确诊断。宫角妊娠早期的超声影像诊断标准：孕囊位于宫角部位，并与子宫内膜线连续，而且其周围见完整的肌壁层[3]。国内外报道病例大多数以此为诊断标准。但也有学者[4]根据宫角妊娠的早期超声表现，将其分为2种表现类型：胚囊型及包块型。胚囊型在孕囊较小时符合上述诊断标准，但孕囊较大时部分可位于宫腔，早期第一次发现后需间隔一周后复查排除宫内妊娠。包块型表现为孕囊位于一侧宫角，子宫不对称性增大，边界不清，可见杂乱回声团，内可见丰富血流，临床医生应关注多次孕产史及胚胎植入术的患者，在超声检查时注意孕囊与包块的部位与宫腔及子宫内膜线的关系，经阴道彩色超声可清楚显示孕囊与宫角的关系，并可观察孕囊周边血流来源，为宫角妊娠提供早期诊断的客观可靠的诊断依据。

二、腹腔镜监护下手术

手术治疗包括清宫术、宫腔镜手术、开腹或腹腔镜行病灶切除，B超指引下清宫术等治疗手段。由于宫角妊娠患者的孕囊不在宫腔内，导致手术出血包括三个方面，一是宫角部位绒毛或胎盘组织不能及时完全剥离。二是宫角血供丰富，宫角破裂二者都可能导致开放的血窦不能自行闭合引起凶险而难以控制的大出血。三是这是伴随子宫伴非宫角部位脱膜组织残留，整个子宫收缩不良加重出血，导致严重的并发症。目前治疗宫角妊娠的方法很多，但目前报道的各种方法治疗效果并不能令人满意。

本组23例全部行米索前列醇+垂体后叶素+腹腔镜手术+甲氨蝶呤（MTX）局部注射方案。23例均未发生术中及术后大出血，无一例中转开腹手术。米索前列醇可达到良好的松弛宫颈效果，避免手术器械扩张宫颈困难，还有增强子宫张力及宫内压作用，因此用药后会出现阴道流血，出血量与血β—HCG水平及孕囊大小有关。10单位~20单位催产素宫颈注射，腹腔镜指引下10ml~20ml生理盐水加6单位垂体后叶素患侧宫角注射，催产素能刺激子宫平滑肌收缩，压迫子宫肌层血管，垂体后叶素内含两种不同的激素，即缩宫素和加压素。后者能直接收缩小动脉及毛细血管，起止血作用。用药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、肺源性心脏病病人忌用。先完全清除宫角部位以外宫腔蜕膜组织，使得宫角以外子宫良好收缩，最后轻刮子宫患侧角部，清理出部分或全面绒毛，局部注射MTX50mg，阴道少量出血，完成手术。

宫角妊娠治疗方案虽然多，但目前尚无普遍接受的治疗方案。因此，加深宫角妊娠临床特点及治疗进展的研究具有重要的现实意义。本文就宫角妊娠的临床特点通过行米索前列醇+垂体后叶素+腹腔镜手术+甲氨蝶呤（MTX）局部注射方案，取得了比较满意的效果，认为是目前成功有效治疗宫角妊娠的方法之一。

参考文献

[1]张惜阴，王淑贞等．实用妇产科学[M]．第二版．北京：人民出版社，2011：174

[2]丁红，杜涛，陈立斌等．宫角妊娠的发生及诊治变化特点48例分析[J]．实用妇产科杂志，2008,24（7）：429——430

[3]严应榴，杨秀雄，沈理等．产前超声诊断学[M]．北京：人民出版社，2003：82——83

[4]林晓文，胡文，何晖等．产科超声检查中值得注意的几个问题[J]．实用妇产科杂志，2003,19：312——313