昏迷病人的护理

昏迷病人的护理

陆少玲

陆少玲（广东东莞市道医院523000）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）30-0231-03

【摘要】昏迷是临床常见的急症，由于昏迷时，患者自理能力完全丧失，所以对护理工作是否到位对昏迷病人的预后重要的影响。本文通过对国内外文献的复习，探讨对昏迷病人护理的新方法和新措施。

【关键词】昏迷护理

昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，也是脑功能衰竭的主要表现之一。通常认为意识是合理判断自身和周围环境，并对自身和周围环境产生反应的能力。[1]

昏迷是临床常见的急症，大部分昏迷病人通常都收入到ICU（重症监护室）进行监护及治疗。方煌等对武汉地区966例昏迷患者病因进行分析，其中颅内病变（感染、脑血管疾病、脑肿瘤、闭合性脑员伤、癫痢）占34.58%；化学物中毒（酒精、苯一氮卓类、巴比妥类、农药中毒、食物中毒）46.17%；内分泌及代谢性疾病（糖尿病、甲状腺危象、肝性及肺性脑病）占8.39%；物理性损伤（热射病、触电、溺水）占4.87%，其他占6.00%。[2]

发现在许多原因所致的昏迷中，继发性血液动力学和流体动力学的变化，往往是引起病情恶化的原因。所谓第2次打击，即在原有脑损害的基础上，由于一些附加影响（如低氧血症、低血压、颅内压增高、脑代谢失衡、脑血管痉挛、脑的梗塞或出血等）所造成的继发性脑损害，完全可阐明昏迷病人病情进展和死亡的大部分原因。在昏迷患者的治疗过程中，护理工作对避免第2次打击改善预后显得尤其重要。

1常规护理

1.1保持气道通畅

窒息往往是昏迷病人致死的常见原因之一。通常引起缺氧窒息的原因有头部位置不当、咽和气管分泌物填塞、舌后缩及各种原因引起的呼吸麻痹等。因此，必须保持气道畅通。有效的方法是立即松解病人的衣领，去掉枕头，托颈或托下颅。将病人头部充分后仰。这种简单的手法既能使上气道更为畅通，也可解除舌后缩等造成的上气道梗阻，使气道开放，为了有利于分泌物的排出，应将病人脸部卧向一侧，或置病人于侧卧位。必要时用棉签将口腔和鼻腔内分泌物除去。浅昏迷者可刺激咽喉部，以便将上部气道的分泌物呕出。舌后缩经改变头部位仍不能解除气道阻塞者，应使用张口器。再用钳子将舌拉出并保持于伸位。如果下部气道被痰、血液或呕吐物填塞，则应使用吸引器吸出。

由于昏迷患者的吞咽反射减弱或消失，易使口腔分泌物吸入呼吸道，同时由于咳嗽反射和呼吸道纤毛运动减弱，使分泌物堆积，引起吸入性肺炎和窒息。因此，及时吸出分泌物，保持呼吸道通畅是至关重要的。对于昏迷患者吸痰应达到怎样的深度？吕爱梅等观察45例昏迷患者，以肺部听诊及罗音作为观察指标，认为一般插入10～15cm深度，只能吸出咽喉部的分泌物，而插入20～25cm,只能吸出气管内的分泌物，当分泌物布及支气管、肺内支气管时，吸痰深度必须达到30～40cm，甚至更深，才能吸出。[3]由于昏迷患者舌根后坠，咳嗽反射消失，如果痰液位置深而粘稠，应用常规的吸痰术往往不能直观吸痰。韦富清等探索采用

喉镜协助吸痰，利用由于镜上有灯，可以看清痰液的位置和量，镜片提起于会厌，使声门暴露充分，有利于吸痰管进入气管，从而保证了每次吸痰的效果，减少了对口腔和气道粘膜的损伤。[4]陈智英等采用经口腔安置口咽通气管进行吸痰，该方法与常规吸痰法相比，具有操作简单，省时省力，吸痰彻底，同时减少了机械损伤病人口腔粘膜的机会等优点。[5]

昏迷病人保持气道通畅就是为了更好地通气，以保证脑对氧的需求。轻度昏迷而自主呼吸尚好者，只需安置鼻导管流量给氧。深度昏迷者可行气管插管。

1.2维护循环功能

脑血液灌流不足直接影响脑对糖和氧等能源物质的摄取与利用，加重脑损害。即使昏迷病人在血压尚正常的情况下，亦不能除外血容量不足，更不能说明脑血液灌流良好。因此病人应及时早开放静脉，选用大号针头。建立输液通路，以利输注抢救药物及提供维持提供维持生命的能量，液体宜选用5%葡萄糖和0.45%盐水或林格乳酸钠，以50—100ml/H的速度滴入。

1.3洗胃

如果昏迷是由药物中毒引起，应立即根据情况选用皮管抽吸法、吸引器法或电动洗胃机进行洗胃，以清除胃内毒物。洗胃时应取仰卧位，头卧向一侧并稍朝下，以防止胃液反流入气管内。插入胃管前应注意保持呼吸道通畅，充分供氧，并使用开口器从侧旁打开口腔，有假牙者应取出。插入胃管时，如病人出现躁动不安、紫绀或紫绀加重、呼吸困难或呼吸暂停，可能为胃管误入气管内，或咽喉粘膜受刺激，迷走神经兴奋致喉痉挛，反射性产生窒息。应立即拔出胃管，并施行呼吸急救措施。待呼吸基本好转时，方可重新插入胃管。胃管插入后，应先抽出胃内容物，再灌入洗胃液。一般每次灌入量为300～400ml，每次抽出量应与灌入量基本相等，反复多次直至洗出澄清液为止。电动洗胃机应严守操作规程，正确记录洗胃液出入量。

水杨酸类、鸦片制剂和抗胆碱药物可引起胃弛缓，且在摄入药物数小时后可能恢复，故可不必洗胃，腐蚀剂中毒时洗胃，可引起胃穿孔，故属禁忌。土的宁或其他兴奋剂中毒时也不宜洗胃，因可促使发抽搐和心律失常。

1.4外出血和保护脊髓

如果昏迷是由头部外伤引起者，必须迅速控制外出血。对疑有颈椎骨折移位时，应停止对病人一切不必要的搬动，使其头部保持中间位，置病人卧于硬板床上搬动才较安全。切忌将头颈部作过分的屈伸或转头转颈活动，以免进一步损伤为受保护的脊髓和发生呼吸骤然停止。

1.5防褥疮

汪志青等认为防褥疮重点是解除局部压力，经临床实践表明，到目前为止，翻身是解除局部压迫的首选方法。它对避免或减轻局部压力，防止局部皮肤破损至关重要。同时还采取借助医疗器材和充气床垫、气圈改善局部环境卫生和透气性促进局部血液循环等护理措施进行护理。[6]

1.6置胃管

昏迷病人常需鼻饲供给营养、药物、水分、或通过观察分析胃液、早期发现上消化道出血。鼻饲是一种安全有效的肠内营养方法，但若处理不当会给患者增加痛苦，影响治疗效果。大量胃内容物误吸可导致窒息，少量误吸可引起吸入性肺炎。根据Mayo临床发现，成人误吸的发生率万之3.1和儿童误吸万分之3.8，成人病死率为4.5%。传统上认为误吸的高危因素包括：胃内容物容量增加或酸性增高，胃内压升高，食管下段扩约肌松驰，胃食管反流等、胃食管反流看起来发生率较低，发生通常都是由一些可预见性的因素引起的，鼻饲患者误吸的发生与鼻饲管的位置，胃内容物的潴留，患者的体位，是否及时清除口腔内分泌物以及误吸能否及时被发现有密切的关系。留置胃管鼻饲的患者其呼吸道纤毛活动减少，吞咽咳嗽运动减弱，较容易引起误吸；同时，因鼻饲管刺激可引起环状括约肌损作，鼻饲容易引起反流吸入，造成吸入性肺炎；特别是昏迷患者因缺乏咳嗽等反应，更容易引起误吸，而且不易发现，临床上尤为值得重视。保证患者的安全与舒适是临床护士的职责，对于鼻饲病人首先应熟练掌握插管技术，其次应保证鼻饲管位置的准确，置管位置错误临床上并不少见，尤其是将胃管置入气管。支气管或胸膜腔是十分危险的，传统床边判别方法简便易行，有助于了解胃管的位置，但需要认真鉴别，防止判断错误。患者仰卧时不能吞咽，不利于食管反流物的清洁。鼻饲时采取坐位或床头抬高30度～45度，由于重力关系使膈肌下降可减少胃及食管反流所致的误吸。[7]

若按常规方由于昏迷病人舌肌松弛，容易引起舌后坠，喉肌麻痹，吞咽咳嗽反射迟钝或消失，而致使正常的胃管插入法失败。因此临床上对于昏迷病人需要特殊插胃管方法。如采用喉镜明视下插管法等。

1.7置尿管

昏迷病人出现尿潴留不能自行排尿而留置导尿管，然而留置导尿易致菌尿发生。置尿管必须注意以下问题：

1.7.1掌握正确导尿方法。根据病人情况选择大小适宜的导尿管。用0.5%碘伏常规消毒会阴及尿道口，将导尿管前端用消毒液状石腊充分润滑，插管时动作轻柔，避免操作黏膜。置管过程中如导尿管疑有被污染的情况，必须重新更换。

1.7.2保持引流通畅。留置导尿病人集尿袋应妥善固定在床边低于膀胱15cm～20cm处，以利于引流通畅，防止尿液逆流。

1.7.3加强局部护理。注意会阴部的卫生保洁，对预防菌尿的发生十分重要。长时间留置尿管的病人，应用0.5%活力碘棉球擦洗尿道外口，每天2次或3次。每次大便后均应清洗会阴，防止细菌在局部繁殖。

1.7.4维持密闭式引流。导尿管末端与集尿袋连接成密闭的导尿系统对预防菌尿的发生有重要意义。病人烦燥时注意适当约束，避免连接的接头分离，一旦接头脱出必须严格消毒尿管口，并重新更换集尿袋。每日更换集尿袋1次，更换时必须严格执行无菌操作。

1.7.5尽量缩短留置尿管时间。留置导尿时间越长，菌尿率越高。因此，昏迷病人必须尽可能缩短留置尿管时间，尽早训练膀胱功能。[8]

罗春等使用100cm×7cm加长塑料袋为长期昏迷男性患者接取小便，使用简便，可减少尿路感染的机会，效果优于传统留置导尿或阴茎套接尿留置导尿的方法，观察20名男性昏迷患者，阴茎部无1例红肿、糜烂。[9]

1.8口腔护理

口腔是病原微生物侵入机体的途径之一。在正常情况下，机体抵抗力不易发生口腔炎，而患病时，机体抵抗力降低，病原体趁虚而入，在口腔内迅速繁殖，易引起口腔局部炎症、溃疡及口臭，故保持口腔清洁十分重要。林素洁等多年临床观察和实践发现，口腔PH值变化与口腔炎的严重程度有关。采用1.5%碳酸氢钠液进行口腔护理，使口腔酸碱度维持在正常范围（PH值6.6～7.1之间），口臭发生率、口腔感染率均较常规生理盐水护理显著减低。[10]

2特殊护理

Jacobson等认为护士在护理昏迷病人时应该注意多与病人进行交流，因为病人即使无意识也可能会听到护理人员的讲话。科学研究已证实。纽约哥伦比亚医疗中心的研究人员对25例实施心脏外科手术的病人进行了观察，他们让患者在术中听录音磁带，术后，研究人员则向患者提问，以了解病人在朦胧状态中的记忆程度。这些患者往往能凭借联想准确地回答录音内容。[11]Lawrence建议护士必须意识到昏迷的病人并不一定毫无意识。Lawrence对100名昏迷病人（平均年龄57岁）进行了调查，其中仅有27%的人对昏迷期间没有任何印象，其他人均能对当时的环境有短时记忆。例如：离开躯体的感觉（23%），幻想（14%）及内心的感觉，即只意识到自我，而对外部环境毫无感受（9%）。[12]

这就是现在比较热门的昏迷刺激疗法(comastimulation)。所谓昏迷刺激疗法，指的是使用一定频率和强度刺激方法（包括视觉、听觉、味觉、嗅觉、触觉、运运觉等模式）到达个休阈值，以增加患者的唤醒度和觉察力以及引出患者的反应。

在国内，范慧琴等认为中枢神经系统有很强的的可塑性，损伤后会产生一系列的变异和适应过程。呼吸可调整神经元的兴奋性，重建神经功能网络，重现功能重组，达到重塑作用，呼吸作为一种神经系统的有效刺激。[13]徐朝华观察颅脑损伤患者42例，结果表明呼吸组患者神经功能及昏迷程度恢复较对照组有明显改善，呼吸组患者14，28d清醒例数显著高于对照组。[14]陈东英等探讨呼吸式护理为主的综合性干预对昏迷病人复苏的疗效，在常规护理的基础上，对治疗组增加语言、音乐呼唤，并配合皮肤接触及正中神经电刺激等综合干预方法，观察GCS评分为3～8分的40例患者，结果表明治疗组GCS评分提高明显高于对照组。[15]

总结：在昏迷患者的治疗过程中，护理工作是否到位，对昏迷患者干预后、苏醒尤其重要。文中复习文献，探讨了在昏迷患者的护理工作中的研究进展。

参考文献

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[14]徐朝华.重度颅脑损伤患者昏迷期实施呼唤式护理的体会.In;2006.

[15]陈东英程平钱珍，呼唤式护理为主的综合干预对昏迷病人促醒作用的探讨[J].护士进修杂志.2005,(03).