腹腔镜阑尾切除术的适应症探讨

腹腔镜阑尾切除术的适应症探讨

张登奎李梦毛晓俊顾兴伟

丹阳市人民医院江苏丹阳212300

【摘要】目的：探讨腹腔镜阑尾切除术的适应症。方法：回顾分析2011年6月至2015年6月为83例患者行腹腔镜阑尾切除术的临床资料。结果：术后17例（20.6%）发生并发症，其中穿刺孔感染3例（14.7%），穿刺孔血肿1例（5.9%），穿刺孔硬结4例（20.6%），腹腔出血1例（5.9%），腹腔感染（肠间隙积液）4例（23.5%），腹腔脓肿3例（17.6%），粘连性肠梗阻2例（11.8%），无死亡病例。化脓性阑尾炎、穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿与急性单纯性阑尾炎相比，穿刺孔感染、腹腔感染、腹腔炎性包块、炎性肠梗阻发生率高（P<0.05）。结论：阑尾病理损害程度越重，术后并发症发生率越高。腹腔镜阑尾切除术的适应证包括单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎早期、慢性阑尾炎、肥胖及老年性阑尾炎。术前不能确诊的阑尾炎或弥漫性腹膜炎患者可行腹腔镜探查，以免误诊、漏诊。

【关键词】阑尾炎；腹腔镜检查；阑尾切除术；适应症

2011年6月至2015年6月我院为83例患者施行了LA。现对患者的临床资料和术后并发症进行回顾性分析，并探讨LA适应证的范围。

1.资料与方法

1.1临床资料83例中男47例，女36例，14～72岁。有转移性右下腹痛66例（79.4%），持续性右下腹痛16例（19.4%），持续性右季肋部疼痛12例（1.2%）。伴有恶心、呕吐63例，腹痛时伴便意21例，伴畏寒、发热53例。起病至手术时间6～10h129例，11～72h36例，有慢性阑尾炎病史19例。体温37.8～38.5℃87例。83例白细胞（8～23.7）×109/L，中性78%～92%。右下腹有明显压痛、反跳痛83例，右季肋部及上腹部压痛1例，右下腹可及包块6例。83例均行B超检查，提示阑尾明显增粗42例（50.3%），右下腹腔有不等量积液52例（63.0%），右下腹部炎性包块2cm×3cm～3cm×5cm11例（12.7%）。35例行急诊CT检查示阑尾增大23例（66.7%），右下腹部炎性包块8例（23.2%），疑为阑尾穿孔4例（10.1%）。

1.2手术方法83例均用硬麻和气管插管全麻，在脐上缘或脐下缘做10mm弧形切口，插入气腹针建立气腹，压力维持12～14mmHg，穿刺10mmTrocar，进镜探查，探明腹腔情况及阑尾病变后，于左、右下腹分别穿刺10mm、5mmTrocar，先将体位调为足高头低、轻度左斜位，置入手术器械，显露阑尾，用超声刀或速扎器直接分离阑尾周围粘连组织，显露阑尾后切断系膜，闭合血管，在离阑尾根部5mm处用套扎器结扎、切除并取出阑尾。

2.结果

83例LA术后均获病理确诊。本组术后17例发生并发症，占20.6%，其中穿刺孔感染3例（14.7%），穿刺孔血肿1例（5.9%），穿刺孔硬结4例（20.6%），术后腹腔出血1例（5.9%），腹腔感染（肠间隙积液）4例（23.5%），腹腔脓肿3例（17.6%），粘连性肠梗阻2例（11.8%）。术后出血、腹腔感染、腹腔脓肿、炎性肠梗阻等经抗炎、止血、输血等对症处理后治愈；穿刺孔感染以局部处理为主，切口换敷料时间1～15周。本组无残株漏发生及死亡病例。阑尾病理损害程度越重，术后发生穿刺孔感染、腹腔感染、腹腔炎性包块、炎性肠梗阻的几率越高。化脓性坏疽性阑尾炎、穿孔性阑尾炎，阑尾周围炎性包块LA术后并发症与急性单纯性阑尾炎LA术后相比，穿刺孔感染、腹腔感染、腹腔炎性包块、炎性肠梗阻发生率高（P<0.05）。

3.讨论

LA是微创手术，具有患者创伤小、康复快、住院时间短、并发症明显减少[2]等优点；但可能发生并发症，如腹腔出血、感染、炎性肠梗阻和腹腔脓肿等，发生并发症的原因如下。

3.1术后腹腔内和穿刺孔出血与病变炎症和手术操作的关系文献报道[1]，LA术中阑尾动脉出血均系未结扎阑尾系膜而采用电凝法切断阑尾系膜所致。

3.2术后腹腔感染、腹腔脓肿与阑尾炎症程度、腹腔冲洗的关系坏疽、穿孔阑尾炎导致局限性或弥漫性腹膜炎时，LA体位常取足高头低位，使腹腔内脓液从高到低扩散，或阑尾残端钛夹脱落发生阑尾残端漏[2]。

3.3穿刺孔感染与腹腔感染及取出阑尾的方法有关阑尾坏疽、穿孔出现腹腔积液、感染时，LA术中冲洗腹腔时未必能吸尽脓液，加上麻醉后肠道麻痹、胀气可致腹腔内的残余脓液进入腹膜缝闭不严的穿刺孔，引起化脓性感染，尤其是脐部穿刺孔组织薄弱，抗感染能力差；

3.4炎性肠梗阻与阑尾炎症严重程度密切相关由腹部手术创伤或腹腔内炎症等引起的肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力障碍性因素同时存在的炎性肠梗阻。

3.5LA的适应症和禁忌症作者根据国内外文献资料和对本组83例LA病例资料的回顾分析，发现坏疽、穿孔、化脓性等严重炎症的阑尾行LA术后出现了不少棘手且严重的并发症。

参考文献：

[1]崔华雷，王晓晔，王继龙，等.2875例小儿腹腔镜阑尾切除术并发症分析及预防对策[J].中华小儿外科杂志，2004，25（2）：122-124.

[2]汪启斌，张笃，董荣坤，等.腹腔镜阑尾切除术并发症探究[J].中国老年保健医学，2008，6（3）：11-13.

[3]许景洪，李立志，李振洪，等.腹腔镜阑尾切除术的并发症及预防[J].广西中医学院学报，2007，10（3）：21-22.

[4]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志，1998，18（7）：387-388.

[5]钱福永，熊茂明.阑尾切除术后早期炎性肠梗阻的诊断与治疗[J].中国综合临床，2006，22（7）：630-632.