胫后动脉穿支远端筋膜蒂皮瓣修复胫骨骨折术后钢板外露

胫后动脉穿支远端筋膜蒂皮瓣修复胫骨骨折术后钢板外露

唐学峰司红兵程锁利

唐学峰司红兵程锁利

（宁夏平罗县中医医院753400）

【摘要】目的探讨胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣在胫骨下段骨折术后钢板外露中的临床应用。方法2006年～2014年12月应用胫后动脉穿支远端筋膜蒂皮瓣修复胫骨下段骨折术后钢板外露的病人28例，术前每个患者均用彩色超声多普勒行胫后动脉穿支探测并作出标记，至少标出2个以上，设计胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣，轴线在胫骨内侧髁后与内踝、跟腱间中点的连线，旋转点在距创面1-2厘米不等，全部为逆行设计修复小腿下段，钢板外露的面积为3.0厘米X2厘米～10厘米X6厘米，胫后动脉的穿支筋膜蒂部皮瓣的面积最大为12厘米X8厘米，最小为5.0厘米X4厘米，观察其修复效果，皮瓣均成活。所有的病例随访6月～18月，平均8个月，所有的患者的均正常步态行走，有无痛觉。应用胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣修复胫骨下段钢板外露供区在小腿中上后内侧，损伤后蒂部保存良好，切取便利，不损伤胫后动脉，血供可靠，成活率高，是修复胫骨远端钢板外露的理想皮瓣。

【关键词】胫后动脉皮肤移植筋膜修复钢板外露

【中图分类号】R622【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）29-0174-02

近20年来高能量损伤导致小腿胫腓骨骨折合并软组织损伤越来越多，胫骨下段前内侧皮肤较薄，由于各种原因导致钢板外露，隐神经大隐静脉皮瓣可以进行钢板外露的修复，可以减少感染和组织坏死等并发症，但是大多有蒂部损伤或者大隐静脉主干的损伤，则难以应用[1]，胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣在小腿的中上部后内侧，具有外伤后蒂部保留完整、不损伤主干血管、切取便利、临近转移、损伤小、成活率高、长宽比例大、不切取肌肉、供区损害小等优点[2]是修复胫骨下段钢板外露的理想术式之一。本文应用胫后动脉穿支远端筋膜蒂皮瓣修复胫骨骨折术后钢板外露28例，总结如下：

1.资料和方法

1.1一般资料：本组一共28人，男20例，女8例，年龄在50-81岁，平均52.2岁，受伤原因车祸16例，重物砸伤7例，高处坠落5例。全部为胫骨下段钢板外露。钢板外露的面积为3.0厘米X2厘米～10厘米X6厘米；胫后动脉的穿支筋膜蒂部皮瓣的面积最大为12厘米X8厘米，最小为5.0厘米X4厘米。

1.2治疗方法：术前均采用笔式多普勒血流仪测定穿支并标记[2]。硬膜外麻醉后，上橡皮止血带，不驱血，这样可以使穿支充血、回流静脉瘀血便于辨认，双氧水、生理盐水、碘伏原液冲洗伤口3遍，4min/遍，常规消毒铺巾，彻底清创形成一个相对整洁的创面，胫后动脉的穿支一般在内踝上5-10厘米处，有3-4支较为恒定[3]，创面在小腿上端后内侧设计皮瓣，轴线在胫骨内侧髁后与内踝、跟腱间中点的连线，在轴线上，有胫后动脉的穿支及表面良好的皮肤，皮瓣旋转点在距创面近端1-2厘米不等，修复胫骨下部用远端穿支筋膜蒂部皮瓣，供区的皮瓣大小较受区的长和宽各增加2厘米，因为皮瓣不肥厚，若是肥厚，可增大到4-5厘米[4]，龙胆紫做标记，外侧缘在小腿后正中线，内侧缘在胫骨内后缘，根据钢板外露的大小及形状来设计皮瓣大小，每个穿支皮瓣应包含至少一支来源于比目鱼肌前肌间隔的穿支血管，切开所设计的皮瓣内外侧缘及近侧皮肤、皮下组织达深筋膜下，将深筋膜和皮下组织缝合几针，防止深筋膜和皮下组织分离，旋转皮瓣160°左右，最后切开蒂部皮肤，保护胫后动脉穿皮支血管，保留蒂部轴线周围约3.0-4.0厘米宽的筋膜蒂，游离皮瓣呈网球拍状。将皮瓣近端和伤口的近端打通，形成明道，经过明道转移修复受区创面。将皮瓣和受区边缘皮肤进行常规缝合。蒂部缝合的针距大1厘米，皮瓣远端缝合针距0.8厘米左右，在皮瓣的远端放置2根对口引流条，以防止血肿形成影响皮瓣的生长。

2.结果

所有的皮瓣均成活，有一例患者因为车祸，软组织损伤重，患者，男，61岁，胫腓骨粉碎性骨折，术后第4天有张力性水疱，术后20天时皮瓣远端坏死0.5厘米，最后经过换药术后50天时完全愈合。所有病例均随访6个月以上，皮肤有痛觉，外观好，患肢能正常行走，皮瓣耐磨性强，无破溃。

典型病例：患者，X自义，男，81岁，以车祸致“左小腿疼痛、活动受限1小时”就诊，诊断为：左侧胫腓骨粉碎性骨折，行切开复位钢板内固定术，术后第8天钢板外露，伤口反复换药不愈合，查体：左小腿内踝上3厘米处有一伤口，大小约6厘米X4厘米，钢板外露，伤口边缘有约5mm的皮肤发白，血运差，比目鱼肌外露，比目鱼肌肌外膜上有肉芽生长，伤口有少许渗出物。诊断为：左侧胫腓骨粉碎性骨折术后钢板外露并伤口感染，行清创换药及细菌及药敏试验，培养出铜绿假单胞菌，辅以阿米卡星及左氧氟沙星静滴治疗，炎症控制后在硬膜外麻醉下行清创治疗，将伤口内的坏死组织尽量的清除，范围尽可能大，绝对不姑息，伤口清创完后的面积是10厘米X6厘米，再次重新消毒后行胫后动脉穿支远端筋膜蒂皮瓣移植术，皮瓣的面积是12厘米X8厘米，术后皮瓣完全成活。

皮瓣移植术后6个月

3.讨论

3.1解剖学基础

胫后动脉位于小腿趾长屈肌和比目鱼肌之间，胫后动脉全长发出2-7个穿支，多数为4-5支肌间隔筋膜皮肤穿支，口径0.5-1.5mm，多位于小腿的中下段，由于胫后动脉在上段位于肌肉之间，位置较深，中下段位于肌腱之间，位置较浅，故筋膜穿血管在上段蒂长，直径粗，数目少，下段蒂较短，直径细，数目多，这些穿血管垂直或者斜向远侧穿过深筋膜表面后，发出放射状分支（上升支、下降支、水平支），相邻穿支的上升支和下降支相互吻合，形成丰富的纵向血管弓，继之分布于小腿中下段的皮肤，虽然发出的穿支的位置不恒定，他们是内踝尖上9-12厘米、17-19厘米、22-24厘米处恒定有3对穿支存在，对于单个肌间隔穿支进行常规的亚甲蓝注射，皮肤染色可达14厘米X10厘米的范围，小腿内侧中段皮肤尚接受上方隐动脉、膝下内侧动脉和腓肠肌内侧头肌皮穿支的血供，肌间隔穿动脉均和2条伴行静脉，蒂长和动脉相似，直接回流至胫后静脉[5]。但由于组成小腿内侧及后部营养血管链的各穿支既粗大又恒定，而且此两组血管相邻，可互为解剖学供区和动力学供区。所以施行胫后动脉穿支皮瓣转位时，应当首选[6]。远端蒂皮瓣的优点：①技术简单，容易开展；②一次完成，耗时短；③在同一肢体手术、麻醉、消毒、铺单一次完成；④不破坏他处结构；⑤不损失肢体的主要血管；⑥属于局部皮瓣，就近取材，转移的组织和受区相近；⑦为生理性皮瓣，成活可靠；⑧避免了固定肢体，利于早期活动和肢体康复，患者的痛苦小；⑨不需要显微外科技术。正因为胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣有以上的优点，所以它是修复肢端钢板外露的好方法[7]。远端蒂分2型，一种是：轴型皮瓣；另一种是链型皮瓣，这5例病例都是链型皮瓣，不进行血管的游离暴露出血管蒂部，这样有可能损伤蒂部，这种皮瓣一般包括皮神经浅静脉丛，至少有3厘米的宽度，一个小的穿静脉可以通过筋膜纵向血管网和皮神经浅静脉周围纵向血管丛的帮助，因此在四肢的远端，可以安全的切取较长的远端链型蒂筋膜皮瓣[7]。

手术时的注意事项：1.术前一定要进行胫后动脉主干损伤与否的确定，应用超声多普勒来进行确定穿支的数量和部位并做好标记。2.尽可能的将钢板外露的伤口进行常规的、彻底的清创，否则会导致皮瓣下积脓。3.术中切取皮瓣的筋膜蒂部最好是3厘米以上。4.术中要保护好胫后动脉的主干血管。5.旋转皮瓣最好是选择明道，不能选择暗道，防止筋膜蒂部缺血坏死；6.术后给予对口皮管引流，使血肿充分引流，防止感染[8]。7.特别适宜于高血压、老年人不适合做游离皮瓣的皮瓣者，8.供区隐蔽，外观影响小。

参考文献

[1]林松达.胫后动脉穿支筋膜蒂皮瓣移植修复小腿皮肤软组织缺损[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（5）：975-978.

[2]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海科学技术出版社，63-92.

[3]刘绍江，钟凤林，兰玉萍，等胫后动脉穿支皮瓣修复下肢软组织缺损[J]四川医学2011，32（1）：69-70.

[4]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海科学技术出版社，172-173.

[5]侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海科学技术出版社，153-154.

[6]刘昌雄，唐举玉，刘鸣江等.胫后动脉内踝上穿支筋膜蒂修复足踝部皮肤缺损[J].JounalofUinversityofSouchChina（MedicalEdition），2009，37(5):555-557.

[7]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海科学技术出版社，113-122.