髋臼骨折的治疗原则

髋臼骨折的治疗原则

王云鹏

王云鹏(黑龙江省铁力市中医院152500)

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）28-0107-02

【摘要】髋臼骨折往往合并其他部位的损伤，必须从接诊后即刻起进行复苏和抢救，复苏和抢救原则无太大的特殊性，这里不再叙述。髋臼骨折的治疗方法不外乎非手术治疗和手术治疗两种。应结合患者的一般情况、肢体合并伤、骨折脱位类型、软组织损伤情况以及手术医生的技术水平等选择个体化的治疗方案。

【关键词】髋臼骨折切开复位内固定治疗

临床资料

手术治疗34例，其中男20例，女14例。年龄18～60岁，平均39岁。骨折原因：车祸伤22例，高处坠落伤了例，房屋倒塌压伤5例。右侧19例，左侧15例。按Letoumel分类[1]：前柱骨折4例，前壁骨折1例，后壁骨折10例，后柱骨折12例，横形骨折3例，双柱骨折4例。合并颅脑外伤6例，坐骨神经损伤3例，髋关节前脱位1例，后脱位6例。本组病例均在伤后1周内手术。

(一)闭合复位

闭合复位有时是一个应急性的治疗措施，有时也是一个永久性的治疗方法，但是闭合复位之前，也要仔细评估一下病人的情况、骨折的类型、是否有并发症、是否需要麻醉下复位，一般情况下，任何严重移位的髋臼骨折和股骨头脱位均应行手法复位，可在急症室内实施，如条件许可，最好在复位床上进行，可用C形臂X光机观察复位情况。股骨头脱位，尤其是后脱位，需要急症复位，使股骨头进入髋臼，防止尖锐的骨折片进一步损伤股骨头的关节软骨面。如果股骨头脱位时间较长，会影响股骨头血运，甚至导致股骨头缺血性坏死。对于坐骨神经麻痹的患者也应该急症复位，以去除脱位的股骨头对坐骨神经的持续压迫。股骨头一旦复位，即无紧急切开复位指征，最好等2-3d以后再行手术，在此期间根据三个位置的X线平片和CT片进行仔细的影像学评估，确定骨折类型，并通过在骨盆标本上标记骨折线、钢板和螺钉的位置来模拟手术过程，同时准备必要的手术器械和组织最好的手术医生。当急症手术治疗髋臼骨折时，所有这些有利条件都很难达到，所以说急症切开位内固定是迫不得已才做的事情。

(二)急症切开复位内固定的指征

1.难以复位的股骨头脱位如果在全身麻醉下用闭合复位的方法不能使股骨头复位，必须行急症手术复位。

2.脱位复位后髋关节仍不稳定如果髋臼的骨折块很大，

即使在后脱位时采用下肢外展、伸直、外旋位牵引，在前脱位时采用下肢内收、屈曲、内旋位牵引，股骨头仍难以包容在髋臼内，在这种情况下，医生应尽早行切开复位内固定术，或将患者快速转送到有能力处理这种情况的医院。

3.进行性加重的坐骨神经损伤症状山东省立医院创伤骨科收治的髋臼骨折患者，有此种情况的患者为6例，占4%。

4.合并血管损伤很少见，通常由前柱或前壁骨折片刺破髂外动脉引起。

5.开放性骨折开放性髋臼骨折很罕见，处理步骤和其他放性骨折相同，即清洗、清创和固定。

(三)骨牵引

在移位的骨折或股骨头脱位复位之后、制定出最终的治疗方案之前，应给予患肢临时的骨牵引。这时骨牵引严禁安放在股骨大转子上，因为显露髋臼的最佳手术入路是经大转子截骨的方法，一旦将牵引针插入大转子，就会丧失了应用此方法的机会。因此，可以先对患者行股骨髁上骨牵引，当医生决定最终的治疗方法是行牵引治疗而不是行切开复位内固定后，再改行股骨大转子骨牵引。如果牵引的时间很长，必须注意防止膝关节僵硬，应用CPM是一个有效的办法。

(四)复位后评估

在闭合复位以后，再次拍3个位置的平片和CT扫描，然后评估复位是否充分，头臼是否匹配。如果X线和CT检查显示关节面匹配良好，髋臼比较稳定，那么就继续应用非手术治疗，通常能取得较好的疗效。最适合闭合复位、牵引治疗的骨折类型是无移位或移位很小的低位前柱骨折、低位横形骨折、继发匹配的双柱骨折和内壁骨折(通常为老年人且合并有前柱骨折)，这些骨折有可能通过闭合复位的方法取得成功并能保持头臼匹配。牵引应至少保持8-12周，并且需要定期拍床头X线片以明确复位是否能够维持。某些特殊类型的骨折，闭合复位很难使其保持头臼匹配，如所有的后方类型的骨折、高位横形骨折或T形骨折、累及髋臼负重顶的骨折、有骨折块和软组织嵌入的骨折等需要手术治疗。

(五)确定治疗方案

如果骨折复位后仍旧有头臼匹配不良或有潜在的不稳定性(如移位严重的后壁骨折)，这时医生必须判断此骨折是否可以手术。

1.非手术治疗如果患者有任何手术禁忌证，如严重的粉碎骨折、高龄和严重的骨质疏松等，非手术治疗要比手术治疗安全得多。如果患者的一般状况很不稳定，行切开复位内固定是很危险的，甚至会威胁患者的生命，在这种情况下，应当继续行非手术治疗如股骨髁上牵引等。年轻患者要等到一般情况改善之后再行手术治疗。对于不能行手术治疗的患者，牵引应当持续8-12周，这样可使患者疼痛较轻，从而获得相当不错的关节功能，但在牵引期间应间断性实施康复训练。如果在非手术治疗期间患者的症状不见改善，功能恢复得不好，应当考虑后期行功能重建术(通常是人工全髋关节置换术)。如果在髋臼骨折的同时合并有股骨头骨折，可以考虑早期行人工全髋关节置换术。人工全髋关节置换在技术上较切开复位内固定更简单、安全。对于老年人，医生应当更加倾向于考虑行人工全髋关节置换术；对年轻患者，应手术内固定，尽量使髋关节解剖复位，恢复髋关节自身的功能，但如果髋关节损伤严重，术后难以达到预期效果时，不得不施行人工全髋关节置换术。

2.手术治疗如果评估显示骨折可以行手术治疗，同时医生认为骨折能够通过手术达到解剖复位和坚强固定的目标，一旦患者的一般状况允许，医生应当尽快组织人员进行手术。骨折是否可以行手术治疗依赖于许多因素，包括患者的一般状况、骨质的状况和骨折的粉碎程度等。如果骨折应该行手术治疗，但是现有的医师又缺乏足够的经验，这时应当尽早选择合适的入选，因为手术延迟太久会增加手术的危险性，并对手术效果产生不良影响。随着医生技术水平的提高、经验的不断总结、器械不断完善，临床上不能行手术治疗的髋臼骨折实际上寥寥无几。如果手术恢复了头臼的匹配，疗效将得到提高，如果手术没有使骨折达到稳定和头臼匹配的目的，不但疗效没得到提高，而且给患者增加了痛苦和再手术的危险。髋臼骨折的手术比较复杂，需要充足的人力和物力资源的支持，在髋臼外科，高级医生的水平不仅体现在经验丰富上，而且他可以得到很多的帮助包括人力和物力的帮助。正如AlanApley所说：普通医生就是普通医生，这句话的意思是，如果你得不到这些帮助，没有参加过正式的训练，包括尸体解剖，千万不要尝试手术治疗复杂的髋臼骨折。

参考文献

[1]张鹏,许硕贵,张春才.复杂髋臼骨折手术入路的设计及评估[J].中华创伤骨科杂志，2006,8(12):1173.

[2]党小全，符仁乐，刘环.复杂髋臼骨折的手术治疗方法探讨[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5).