剖宫产与顺产产后恶露的比较和临床研究

剖宫产与顺产产后恶露的比较和临床研究

李海英

山东省平邑县人民医院妇产科273300

摘要：目的临床上常见恶露持续时间长、多次反复的现象，与传统的恶露规律不符，尤其是剖宫产术后的部分患者，但查不到病理原因，因此，需研究血性和浆液性恶露的规律。方法通过记录每天卫生巾上血染的格子数评估，进行统计学处理。结果恶露持续时间比较两组恶露持续时间均为正态分布（P>0.01），平均时间：顺产组为33.9±12.0d，剖宫产组为39.6±13.1d（P=0.006），两组差异有显著性。结论剖宫产产妇的子宫复旧慢于顺产者，剖宫产是恶露时间长的重要原因之一。

关键词：剖宫产术；分娩；产后出血

一、产后恶露临床研究

妇女产后，由阴道排出的瘀血、黏液。产妇分娩后随子宫蜕膜特别是胎盘附着物处蜕膜的脱落，含有血液，坏死蜕膜等组织经阴道排出称为产后恶露（或称恶露不尽、恶露不净、恶露不绝、产后恶露不尽、产后恶露不绝）。一般情况下，产后三周以内恶露即可排净，如果超过三周仍然淋漓不绝，即为“恶露不尽”。在中医典籍《胎产心法》中提到：“由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。”因此，恶露不止多与“虚损”或“血瘀”有关。

恶露一版分三个阶段产后第一周，恶露的量较多，颜色鲜红，含有大量的血液、小血块和坏死的蜕膜组织，称为红色恶露。血性恶露持续三到四天，子宫出血量逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。一周以后至半个月内，恶露中的血液量减少，较多的是坏死的蜕膜、宫颈黏液、阴道分泌物及细菌，使得恶露变为浅红色的浆液，此时的恶露称为浆性恶露。浆液恶露持续十天左右，浆液逐渐减少，白细胞增多，变为恶露变为白色恶露。

产后恶露不净有可能导致局部和全身感染，严重者可发生败血症。恶露不净还易诱发晚期产后出血，甚至大出血休克，危及产妇的生命。产后发生产褥感染时，会引起子宫内膜炎或子宫肌炎。这时，产妇有发热、下腹疼痛、恶露增多并有臭味等症状。这时的恶露，不仅有臭味，而且颜色也不是正常的血性或浆液性，而呈混浊、污秽的土褐色。

恶露临床研究的目的恶露的变化反映了子宫的复旧情况。临床上常见恶露持续时间长、多次反复的现象，与传统的恶露规律不符，尤其是剖宫产术后的部分患者，但查不到病理原因，因此，研究血性和浆液性恶露的规律，对指导产后妇女保健有积极的意义。

二、资料与方法

2.1资料来源

2.1.1病例来源2012年7月至2015年12月在平邑县人民医院妇产科分娩的产妇，行剖宫产术191例，顺产187例。符合以下条件者纳入研究：（1）产前无内、外科疾病；（2）孕周≥37周；（3）产后有条件进行电话随访和回院随访。病例剔除标准：（1）依从性欠佳者，主要是不接受调查方法；（2）发生产褥期感染的病例；（3）产后检查子宫复旧不良的病例；（4）

产前出血，如前置胎盘、胎盘早剥等，以及羊水过多、双胎妊娠、胎盘植入、胎盘粘连、胎物残留和产后DIC病例。

2.1.2格子型卫生巾卫生巾为广州杉山医疗器械实业有限公司生产的计血量用纸，有大小两种型号，大号巾每片18格，小号巾每片12格，大号巾的重量是小号的一倍，大号巾每格的吸血量为4.1～7.6ml，小号巾则是其半量。

2.2方法

2.2.1面积法产妇用统一的格子型卫生巾通过面积法记录子宫出血量。通过记录每天卫生巾上血染的格子数评估子宫出血量。产后24h内将子宫出血记录表交给产妇，讲解恶露的概念、发生规律及临床意义，记录的内容、方法，随访方式和联系方法。住院期间，收集部分产妇（剖宫产21例、顺产组20例）每日污染的卫生巾，由责任医生统计出血量。

同时，产妇每天在子宫出血记录表上记录卫生巾血染的格子数。出院后，由责任医生不定期地电话随访，医患双方保持电话联系。选择科研编号为10的偶数倍（如20、40、60等，若病例剔除或居住地较远则顺序后延一位）的患者于出院第1周、第3周时带前一日使用的污染卫生巾回院由责任医生随访，评估卫生巾血染格子数，了解患者出血情况。产后42d回院进行产后检查，剔除不合格病例。恶露干净1周以上者回收子宫出血记录表，1周后再电话随访1次，再次确定是否恶露不干净；不符合要求者继续电话和回院随访。

2.2.2记录项目产妇一般情况：年龄、住院号、孕产史、既往史、联系电话、住址、出院诊断、喂养方式、新生儿身长和体重。

2.2.3诊断标准恶露持续时间是指从产后至浆液性恶露完全干净的时间，包括中间无恶露的天数。实际恶露时间是指恶露持续时间中除外无恶露的天数，即恶露持续时间≥实际恶露时间，这是恶露波动性造成的。

2.3统计学处理结果用SPSS10.0forWindows软件进行统计学处理。（1）两组临床特征进行t检验、秩和检验和χ2检验；（2）恶露持续时间行正态性检验和t检验；（3）两组波

动性病例分布进行非校正χ2检验；（4）两组产妇每日记录的染卫生巾血染格子数的评估，用两相关样本的秩和检验。

三、结果

3.1一般情况比较剖宫产组和顺产组产妇的年龄、流产次数、分娩次数、分娩孕周、新生儿体重和身长、妊娠合并症（胎膜早破、妊高征）、母乳喂养发生率的比较，均无统计学差

异。剖宫产组波动性病例多于顺产组（P<0.001）。

3..2应答与失访顺产组收集187例，剔除9例，32例无应答，应答率为82.89%。5例失访，最终病例数为141例，失访率2.67%。剖宫产组收集病例191例，剔除8例，25例无应答，应答率为86.9%。3例失访，最终病例数为155例，失访率为1.57%。符合临床前瞻性研究的要求1：失访率<10%，应答率>80%。

3.3恶露持续时间比较两组恶露持续时间均为正态分布（P>0.01），平均时间：顺产组为33.9±12.0d，剖宫产组为39.6±13.1d（P=0.006），两组差异有显著性。实际恶露时间：顺产组为28.4±11.3d，剖宫产组为33.9±8.8d（P=0.03），差异有显著性。

3.4医患双方对部分污染卫生巾格子数评估的比较研究结束时相同科研编号的产妇，由医患双方对同一天的血染格子数评估结果进行比较，顺产组医生评分的中位数为7.4格，四分位数间距为10.6格；产妇评分中位数7.65格，四格位数间距10格（P=0.588），顺产组医患双方评分差异无显著性。剖宫产组医生评分的中位数6.85格，四分位数间距为6.7格；产妇评分中位数6.7格，四分位数间距为6.1格（P=0.533），剖宫产组医患双方评分亦无统计学差异。

2.5两组血染格子数比较两组每日血染格子数用秩和检验结果显示，两组恶露无统计学差异（P=0.922）。由每日血染格子数的均值绘制产后恶露变化图，得出产褥期总出血量是91.5格（剖宫产组86.4格，顺产组98格），而每格吸血量466．现代妇产科进展2004年11月第13卷第6期ProgObstetGynecol，Nov.2004，Vol.13，No.6是4.1～7.6ml，产褥期总失血量是375～695ml（不包括产后24h出血量）。两组出血量经两独立样本的秩和检验表明出血量无统计学意义（P=0.922）。

四、结论

两组恶露时间比较世界卫生组织2报道，7个研究中心顺产产妇恶露中位数最小为2d，最大为34d，多中心总的中位数为27d。国内刘曼华等3报道，恶露均数为27±21d，剖宫产为31±23d。经比较，表明本研究结果处于报道的研究值的上限。两组恶露持续时间均数比较差异有显著性，而实际恶露时间差异也有显著性，表明这种差异并非恶露的波动性所致，剖宫产妇的子宫复旧慢于顺产者，剖宫产是恶露时间长的重要原因之一。

本试验使用的格子型卫生巾实际是PBAC的量化，最后以格子数而不是以评分作为原始统计量，最大限度地利用了原始信息，更有利于临床对出血性疾病的观察。

以每日血染格子数的均值绘图，可见两组在第1周内恶露日排量下降了约2/3。第一周总排量（产后第2日～第7日），剖宫产组占产褥期总量的54.2%，顺产组占产褥期总量的55.3%。产后2周总排量，剖宫产组占产褥期总量的76.2%，顺产组占产褥期总量的82.3%。表明大部分恶露在产后2周内排除。两组产后第一周内的恶露排量基本相当，产后第二周顺产组的恶露日排量明显大于剖宫产组。2周前顺产组的恶露量多于剖宫产组，表明顺产组2周前子宫复旧快，恶露排量大，因此恶露时间短。两组平均有44.3%的产妇恶露呈反复波动性，其中剖宫产组占66.5%，顺产组占19.90%，波动性病例有统计学差异。可见剖宫产是导致恶

露时间延长、反复波动的重要因素。可能的原因有：（1）术前宫口未开可影响术后恶露的排出；（2）术中擦拭宫腔过度，损伤内膜影响产后修复；（3）子宫切口愈合欠佳；（4）术后产妇

卧床时间长、活动量小，影响子宫复旧。

本组产妇恶露失血量多于传统报道的250～500ml4，因此，产后饮食中应特别注意补铁。两组恶露时间虽有差异，但总失血量无差异。

参考文献：

1.王淑珍.实用妇产科学M.北京：人民卫生出版社，1987.166