胃食管反流病12例误诊分析

胃食管反流病12例误诊分析

肖跃伟

肖跃伟（北票市第一医院辽宁北票122100）

【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）11-026-02

2005－2009年我院消化科门诊经胃镜检查诊断胃食管反流病158例，其中12例患者临床上曾出现误诊或漏诊，误漏诊率为7.5%。本文对资料收集较完整的12例误诊病例分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组误漏诊共12例，其中男8例，女4例，年龄25～72岁，平均45岁，就诊资料3～9次。

1.2误诊疾病12例中误诊冠心病5例，支气管哮喘5例，咽喉炎1例，胆心综合征2例，可疑食管癌1例。误诊时间最长2年，最短1个月。所有病例在胃镜检查诊断后给予H2受体阻滞剂、吗丁林、硫醣铝等综合治疗后症状消失或明显缓解。

1.3症状与体征发作性咳喘4例，间断或持续性干咳2例，心慌气急2例，阵发性胸闷、胸痛6例，烧心、胸闷伴非进行性吞咽困难1例，咽痒伴声音嘶哑1例。体检发现4例咳喘者肺部均可闻及干性罗音，2例心慌者1例听诊阴性，1例心动过速，另有3例剑突下轻度压痛。

1.4辅助检查12例中6例行B超检查，3例提示胆囊炎，1例胆石症。心电图检查7例，3例正常，1例窦性心动过速，2例室性早博，1例心肌缺血，X线胸透或摄片6例，2例正常，1例肺气肿，3例肺纹理增粗。超声心动图检查2例，1例正常，1例提示冠心病。食管钡透1例提示食管下段狭窄，钡剂通过不畅。

2讨论

2.1本组中误诊呼吸系统疾病共6例，占50%（6/12）。其中5例因发作性咳喘或间断性干咳误诊为支气管哮喘。有1例经多年医院诊治均未见效，误诊长达2年之久。1962年Kennedy第一次提出胃食管反流（GER）与肺疾病的关系。近年来又有GER哮喘的多家报道[1]。GER导致哮喘的机制为：①食管粘膜尤其是远端食管暴露受刺激，反射性引起支气管痉挛；②胃内容物吸入呼吸道，胃酸直接刺激和损伤气管和支气管粘膜引起炎症，感染和支气管痉挛；③茶碱，拟肾上腺素类药物治疗哮喘时可降低LESP，使反流更趋严重，导致咳喘久治不愈。本组误诊原因主要为经治医生只注意咳喘症状及体征，着重在呼吸系统疾病方面进行治疗，而对GER所致的特殊类型的咳喘缺乏认识，以致未及时进行相应的检查，因而延误了诊断和治疗。

2.2胃食管反流病主要临床表现为胸骨后烧灼感或疼痛、反胃、嗳气、吞咽困难，少数患者以咳嗽、喘憋为首发或主要症状，少数可伴声音嘶哑。胃食管反流病是上胃肠动力障碍相关的疾病,由于抗反流异常，引起胃、十二指肠内容物作为攻击因子反流到食管，其中主要有胃酸、胃蛋白酶，还有胆汁，胰酶素，引起反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD）以及Barrett食管（BE）。患者反流事件可引起咳嗽、哮喘或慢性咽炎为主的食管外表现；一些患者表现为胸骨后疼痛，尤其是老年患者，有可能很长时间疑为冠心病[2]，本组误诊冠心病5例患者，年龄均偏大（55～74岁），ECG1例窦性心动过速，1例偶发性早搏，5例均无ST-T改变，无典型的GER症状，但抗心绞痛治疗效果欠佳。胃镜检查后予以抗反流治疗，症状明显缓解或消失。本组误诊病例的教训提示对胸痛患者特别是老年患者，不能仅拘泥于冠心病的诊断，还应考虑到食管源性或其他原因所致的胸痛。尤其是对并发冠心病的患者，抗心绞痛治疗无效时，可进行试验性抗反流治疗，再进一步检查确定诊断。

2.3临床上胆囊炎患者出现胸闷、胸痛时，在排除心绞痛后往往以胆心综合征来解释症状，而忽略胃食管反流病的存在，胆心综合征是由胆道疾病患反射性地引起心脏功能障碍，从而出现冠心病症状和ECG改变，其发生机制是由于支配心脏和胆囊的脊神经在T５～T８相重叠。胆绞痛时刺激迷走神经导致冠脉收缩狭窄血流量减少而发生心绞痛，ECG有一过性ST-T改变，疼痛缓解后恢复正常。本组中２例因B超提示胆石症，故有胸闷、胸痛症状时误诊为胆心综合征，但仔细分析，２例患者发病时并无明显胆绞痛发作，且ECGST-T无改变，经抗炎解痉治疗无效，后经胃镜检查诊断反流性食管炎，经治而愈。

2.4本组中1例老年患者因剑突下有烧灼感，胸闷及吞咽不畅而就诊，食管钡剂X线检查示食管下段狭窄，钡剂通过不畅，家人自取中药治疗，３个月后症状未能改变而复诊，经胃镜检查，诊断为胃食管反流病，经对症治疗后症状消失，临床上反流性食管炎亦可能出现吞咽不畅等症状，其原因可能是由于食管下段的炎性病变对反流物表现为过强反应，抑或伴有食管神经肌肉运动功能障碍，以致形成食管持续性痉挛，但该患者无食管癌吞咽不畅呈进行性加重的特点，可资鉴别。

通过对本组病例观察，对于45岁以上患者出现原因不明的胸痛，胸闷而ECG又无心肌缺血证据，抗心绞痛治疗效果差者；支气管哮喘经扩张支气管，抗炎及激素治疗无效或加重的病例会；慢性痉挛性咳嗽，X线检查不能提示诊断并久治不愈者，均应警惕GER的存在，必要时可作胃镜检查，LES压力测定或食管内PH测定，以明确诊断，及时处理，亦可行试验性治疗，减轻患者痛苦。

参考文献

[1]卢慧宇，综述.胃食管反流与支气管哮喘.医学综述，2000，6（4）：157.

[2]柯美云，述评.纵观食管杂志.中国实用内科杂志.2010年8月.第30卷.第8期.