腰椎管狭窄症的有限减压和广泛减压的选择

腰椎管狭窄症的有限减压和广泛减压的选择

张岩萍武首先

(1,内蒙古通辽市科尔沁区永清社区卫生服务中心028000；2,内蒙古民族大学附属医院028000)

【摘要】［目的］探讨腰椎管狭窄症在有手术减压指征的前提下，在减压范围方面，进行有限减压和广泛减压的选择。［方法］2002年至2013年12年间手术治疗腰椎管狭窄症患者349例；其中采用椎板间节段开窗减压术（有限减压组），包括1.腰椎间盘镜单节段减压术治疗103例2.腰椎间盘镜双节段减压术治疗18例3.单侧椎板间开窗减压术治疗116例4.双侧椎板间开窗减压术治疗16例5.多节段椎板间开窗减压术治疗11例全椎板切除减压(广泛减压组)包括1.单节段全椎板切除减压术治疗52例。2.多节段全椎板（2个以上）切除减压术治疗13例(广泛减压组)。随访76例(其中有限减压组51例，广泛减压组25例)，平均随访5年。［结果］有限减压组残留手术并发症发生率：活动性腰痛2例(3.9%)，腿痛2例(3.9%)，间歇性跛行1例（1.9%）。广泛减压组残留手术并发症发生率：活动性腰痛1例(4.0%)，腿痛1例(4.0%)，间歇性跛行1例(4.0%)。［结论］腰椎管狭窄症病人的有限减压与广泛减压无统计学差异。两者在病人术后残留腰疼、腿痛、间歇性跛行的比例相近。

【关键词】腰椎管狭窄症；间盘镜;椎板开窗；全椎板切除；有限减压；广泛减压。

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】9128-6509（2015）12-0085-01

腰椎管狭窄症（lumbarspinalstenosis,LSS）是指各种形式的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，及软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄等引起的以压迫马尾或神经根而产生的下肢运动、感觉和肛门膀胱的括约肌功能障碍，以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。是引起中老年人行走能力下降的主要原因之一。本科自2002年至2013年间12年间手术治疗腰椎管狭窄症患者349例；随访76例，其中有限减压组51例，广泛减压组25例。通过随访比较临床上两种手术方法的选择。

1.一般资料

本研究病例共349例，男181例，女168例；年龄22～83岁，平均52.5岁；病程6月～20年；随访76例，其中有限减压组51例，广泛减压组25例。

2.手术方法

2.1有限椎板切除减压术保留棘上韧带、棘突和棘间韧带的后部骨和韧带结构，维持脊柱的后柱稳定性。单侧椎间隙椎板切除范围：向上达黄韧带起点处，向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界，以保证达到关节突下彻底减压。只对压迫引起症状的关键部位进行彻底减压。保留了较多的后部骨和韧带结构，做斜行椎板切除，是将椎板外侧前部斜行切除，选着性的行单侧或双侧以及多平面部分椎板切除。

2.2广泛椎板切除减压术切除棘突和棘间、棘上韧带，由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带，使受累神经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压，减压嵌压神经根的侧隐窝。

3.结果

随访76例，有限减压组残留活动性腰痛2例(3.9%)，腿痛2例(3.9%)，间歇性跛行1例（1.9%）。

广泛减压组残留活动性腰痛1例(4.0%)，腿痛1例(4.0%)，间歇性跛行1例(4.0%)。

4.讨论

LSS是引起中老年腰腿麻痛和行走能力下降的常见原因。

4.1减压指征：生活质量降低、疼痛不能耐受、神经源性间歇性跛行、经保守治疗无效，症状、体征、影像学检查结果三统一。

4.2减压范围：是针对致压因素，即增生的小关节、肥厚的黄韧带和突出的椎间盘进行减压，取决于术前对症状、体征、影像学检查结果的精确分析。有限减压术只对压迫引起症状的关键部位进行彻底减压，如术前对压迫引起症状的关键部位判断不准确，以及复杂性椎管狭窄则不适宜用有限减压术治疗。必须明确，一侧肢体症状、体征、影像一致时，仅行单侧有限手术；双侧症状、体征和影像学检查一致时，可行双侧有限手术。该术式优点：创伤轻、出血少、手术时间短、术后康复快。缺点：对术前定位和手术操作的要求高，不适用于复杂性椎管狭窄症的治疗。广泛椎板切除减压术破坏了腰椎后柱张力带结构，可致腰椎不稳和医源性椎管狭窄，故术后残留活动性腰痛提示可能存在腰椎不稳；有限椎板切除减压术，只对压迫引起症状的关键部位进行彻底减压，保留脊柱后部结构，维持腰椎稳定性，选择性切除部分椎板、椎间小关节,节段性减压，既起到椎管彻底减压的目的,又尽可能保留了脊柱后柱结构的完整性和稳定性,手术成功的关键是对受压神经的充分减压。

4.3正确减压：术前明确导致狭窄的致压因素，是选择有限减压或广泛减压治疗腰椎管狭窄症术后取得满意效果的关键。认真确定引起疼痛的责任椎，有助于确定手术的减压范围。确定是行单侧还是双侧减压，有无不稳定，是否需要行植骨融合内固定术。反复确认与症状、体征相一致的影像学检查依据。能有限减压的，不做广泛减压；能简单的不复杂；能保持稳定的不失稳。

熟悉脊柱稳定性的解剖学结构，其中椎间小关节、椎间盘、棘间和棘上韧带、黄韧带各提供脊柱39%、29%、19%、13%的稳定性。手术远期效果在于减压术后脊柱稳定性，避免医源性失稳保护小关节的完整性，无论有限减压术还是广泛减压术，一旦破坏了小关节的完整性，就会失去39%的脊柱稳定性，导致脊柱失稳，由于手术时切除的小关节＞50%会引起不稳定，应同时行脊椎融合术，以防术后脊椎不稳或疼痛；单侧或双侧小关节内侧部分切除＜50%，对脊椎的稳定性影响甚微。因此，有限减压和广泛减压术的关键是保存小关节，防止医源性不稳。用小关节下潜行切除减压而不用小关节切除，保护峡部，防止减压过程中造成断裂。当减压需行小关节或峡部切除时，必须行融合术。保存脊柱稳定性是防止术后晚期失败的重要因素之一。

参考文献：

［1］BoothKC．BridwellKH．KisenbergBA．et．al．Minimum5-yearsresaltsofdegenerativespondilolisthesistrentedwithdecompressionandinstrumentedposteriorfusion［J］spine．1999．24(22)：1721~1727

［2］PostacchiniF.Managementoflumbarspinalstenosis［J］.JBoneJointSurg(Br),1996,78:154-164.

［3］SaalJA.Thepathophysiologyofpainfullumbardisordersymposium:introduction［J］.Spine,1995,20:1903.

［4］SatoK,KikuchiS.Clinicalanalysisoftwo-levelcompressionofthecaudaequinaandthenerverootsinlumbarspinalcanalstenosis［J］.Spine,1997,22:1898-1904.

［5］TenhulaJ,LenkeLG,BridwellKH,etal.Prospectivefunctionalevaluationofthesurgicaltreatmentofneurogenicclaudicationinpatientswithlumbarspinalstenosis［J］.SpinalDisord,2000,13:276-282.

［6］赵慧毅、梅瑞芳、时欣等．腰椎骨狭窄症的手术减压与内固定选择［J］．中国脊柱脊髓杂志，2003．13［Ｉ］：18～20

［7］钱金用,严怀宁;多窗潜行扩大减压术治疗高龄腰椎管狭窄症[J];骨与关节损伤杂志;1998年02期

［8］周跃,梅芳瑞,张峡;保留脊柱后韧带复合结构多椎板切除的临床应用[J];中国矫形外科杂志;1997年02期

［9］刘汝落.腰椎管狭窄症［J］.中国矫形外科杂志，2004，12：1515.

［10］刘伟，贾连顺.退变性腰椎管狭窄症的预后研究进展［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：205.