基层医院无创通气的临床应用

基层医院无创通气的临床应用

卜志松吕晶万小飞

卜志松吕晶万小飞（广东省深圳市流花医院内科518002）

【摘要】无创通气经近10余年的发展，取得了长足的发展，在抢救慢性阻塞性肺疾病急性加重期，急性心源性肺水肿等方面效果确切，应用方便，患者易于接受，本文拟在基层应用无创通气治疗，结合实际做相关的论述。

【关键词】无创通气临床应用

【中图分类号】R45【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）20-0297-02

无创通气自上世纪90年代重新开展起来，在适用证上已经明确的是慢性阻塞性肺疾病急性加重期，有创通气脱机及急性左心衰，心源性肺水肿，免疫功能受损为1级推荐，A级证据，另外在手术后呼衰，插管前氧合，内镜前检查为B级证据[1]。近2年本院开展无创通气治疗，主要是在急性心源性肺水肿，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，以及慢性阻塞性肺疾病急性加重期脱机等治疗，现报道如下。

1、无创通气在急性左心功能不全急性肺水肿治疗中的应用

本组共9例，其中男性6例，女性3例，年龄61～92岁，临床病种主要是急性心肌梗塞，高血压病，肺癌，冠心病，部分合并有慢性阻塞性肺疾病二氧化碳潴留，氧分压最低在37mmHg，PH最低达7.165，我们用的通气模式主要是S/T模式及CPAP，考虑合并有二氧化碳潴留，所以用双水平正压治疗，压力水平CPAP在7.5-10cmH2O，双水平正压吸气压11到14cmH2O，用后血氧很快上升，病人呼吸减慢，心率下降，酸中毒纠正，配合原发病的治疗，大部分病人取得满意的治疗效果。典型病人：林某某，男性，86岁，因急性前间壁心肌梗死入院，家人拒绝行冠脉造影及介入治疗，要求行内科保守治疗，入院时患者呼吸43次/分，呈端坐呼吸，PO237mmHg，血氧饱和度73%，入院后予常规的抗心衰强心、利尿、扩张血管治疗，同时予无创通气治疗。用CPAP模式，压力8～10cmH2O，血氧饱和度维持在90%以上，经过24～48小时的无创通气治疗，患者的心功能明显改善，后继续抗心衰治疗，患者症状控制顺利出院；心衰加重再次入院后，再次应用无创通气，仍然取得明显的效果。对于急性心源性肺水肿，感觉用CPAP模式的效果好，因为CPAP模式不存在同步的问题，而这类的病人因为呼吸困难存在张口呼吸的问题，如用鼻罩存在漏气等的问题，压力不需要太大，一般在7～10cmH2O，压力太大容易加剧漏气，并且需加大固定的压力，导致面部、鼻梁的压疮情况的出现，也不容易出现腹部胀气的并发症。

2、无创通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期及有创无创的转换的应用

慢阻肺急性加重是应用无创通气的1级推荐，A级证据的，在本院的治疗过程中，共12例，男性7例，女性5例，大部分合并肺部感染。在这组病人中，我们主要是采用双水平正压，ST模式，吸气压力在8.8～20cmH2O，呼气压力在4.5～8cmH2O，效果好，表现为呼吸困难改善，二氧化碳压力下降，代偿性的代谢性碱中毒好转，患者神志好转，但在这组病人中也有效果不好的，主要是二氧化碳下降不明显，考虑的原因是患者不配合，还有用鼻罩时患者张口呼吸，而用面罩的无效腔增加，导致重复通气，据报道普通面罩死腔250ml，鼻罩150ml[2]。故这组相关的病人总体的治疗满意度比不上急性肺水肿的病人，还有就是抗感染，解痉，平喘的治疗措施不够，导致气道痉挛不能有效缓解的，如果患者张口呼吸的话，下颌托的应用，可以减少气体从口腔漏出的机会。王辰以肺部感染切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间,显著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的预后[3]。临床效果不好，并且分泌物较多的话，气管插管转为有创通气。我们有一例肺癌晚期的病人合并嗜麦芽窄食单胞菌感染的病人，开始时患者表现为低氧血症，予无创通气无法纠正低氧血症，分泌物较多，试用了一天，血氧无法保证在90%以上，加上患者分泌物较多，用气管插管加强吸痰、抗感染治疗，感染控制后，顺利脱机。

3、在稳定期慢阻肺的病人，主要的适应症是：

1）伴有乏力、呼吸困难等症状；2）气体交换异常。PaCO2≥55mmHg或在低流量吸氧状态下PaCO2为50～55mmHg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间10%以上；3）对支气管扩张剂/激素、氧疗等内科治疗无效[1]。病人使用无创通气后，二氧化碳潴留及代偿性碱中毒好转，病人近两年的慢阻肺急性加重控制在每年1～2次，明显较前减少。

参考文献

[1].无创正压通气临床应用的专家共识中华医学会呼吸病生理与重症监护组《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会.

[2].无创通气在临床中的应用中国医药指南2013年2月第11卷第5期.

[3].以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致的严4.重呼吸衰竭的随机对照研究中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第一期.